Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Numer i adres szkoły pierwszej preferencji
Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły
podstawowej (podać numer i adres)
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Nazwisko
Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr. PESEL)
Data urodzenia
—
Drugie imię
—
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
Szkoła obwodowa
Nazwa
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Szkoły drugiej i trzeciej preferencji
Kolejne preferowane szkoły podstawowe
2. preferencja
3. preferencja
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Adres e-mail
Adres zamieszkania matki/opiekunki
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
—
Nr lokalu
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) do
niniejszego wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie "Załącznik do wniosku - informacja o
spełnianiu kryteriów".
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomosci i wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły
podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami).
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
Data przyjęcia wniosku
(wypełnia szkoła)
1. Kryteria określone w statucie szkoły podstawowej.
Lp.
1
Spełnianie kryterium
TAK/NIE/ODMAWIAM *
Kandydat uczęszczał do przedszkola funkcjonującego w obwodzie preferowanej szkoły
podstawowej **
Kryterium
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
W preferowanej szkole podstawowej obowiązek szkolny realizuje rodzeństwo kandydata **
Preferencja 1
2
Preferencja 2
Preferencja 3
Rodzice/opiekunowie prawni kandydata/osoby sprawującej pieczę zastępczą pracują w
preferowanej szkole podstawowej **
3
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
Rodzice/opiekunowie prawni kandydata/osoby sprawującej pieczę zastępczą pracują w obwodzie
preferowanej szkoły podstawowej **
4
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
Kandydat deklaruje wybór przyszłego języka obcego nowożytnego preferowanego przez daną
szkolę podstawową **
5
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
Kryterium dodatkowe wykorzystane w przypadku uzyskania równej liczby punktów
6
Wybrana przez rodzica/ów opiekuna/ów prawnych/ osobę/by
sprawujące pieczę zastępczą szkoła, znajduje się na liście
preferencji jako pierwsza
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 niniejszego dokumentu.
……………………………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie
prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.
**
Aby dziecko uzyskało punkty za kryterium, przy jednej z wymienionych preferencji należy wpisać TAK.
*