Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne
Transkrypt
Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne
Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN: 2299-0321 Grudzień 2012 Tom 1 Numer 4 ISSN: 2084-8021 Strony 133-172 Spis Treści/Contents Od Redakcji/Editorial 135 Artykuły oryginalne/Original Cukrzyca jako czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu Diabetes as a Risk Factor of Ischemic Stroke Dorota Ługowska, Katarzyna Snarska 136 Bedsores as Secondary Changes in Adult Patients Hospitalized on Neurologic Rehabilitation Ward Odleżyny jako zmiany wtórne u dorosłych pacjentów hospitalizowanych na oddziale rehabilitacji neurologicznej Emilia Mikołajewska 144 Jakość życia pacjentów neurogeriatrycznych Quality of Life of Neuro-geriatric Patients Mariusz Wysokiński, Wiesław Fidecki, Irena Wrońska, Agnieszka Brzozowska 151 Problemy rodzin dzieci z Zespołem Downa Problems of Families of Children with the Down’s Syndrome Dorota Kochman, Justyna Stawicka 156 Artykuły poglądowe/Review Global Financial Crisis, Health and Healthcare Professionals Role Implications: a Review of Literature Globalny kryzys finansowy, konsekwencje zdrowotne i wskazania dla pracowników ochrony zdrowia: przegląd literatury Venetia Notara, Alvisa Palese, Konstantinos Koulouridis, Aristidis Violatzis, Elissabet Vagka 164 133 PIELĘGNIARSTWO NEUROLOGICZNE I NEUROCHIRURGICZNE THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING Rada Redakcyjna/Editorial Board Redaktor naczelny/Editor-in-Chief Robert Ślusarz (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Zastępcy redaktora naczelnego/Deputy Editors Beata Haor (WSHE, Włocławek, Polska) Monika Biercewicz (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Redaktorzy międzynarodowi/International Editors Janice L. Hinkle (The Catholic University of America, USA) Catheryne Waterhouse (Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK) Sekretarze redakcji/Managing Editors Dorota Kochman (WSHE, Włocławek, Polska) Wanda Stefańska (WSHE Włocławek, Polska) Dorota Wojciechowska (WSHE, Włocławek, Polska) Redaktorzy językowi/Language Editors Mary E. Braine (University of Salford, England) Roksana Rybicka (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Joanna Skiba (WSHE, Włocławek, Polska) Adam Wróbel (WSHE, Włocławek, Polska) Redaktor statystyczny/Statistical Editor Magdalena Zając (UKW, Bydgoszcz, Polska) Redaktorzy tematyczni/Section Editors Krystyna Jaracz (UM, Poznań, Polska) Pielęgniarstwo neurologiczne Regina Lorencowicz (UM, Lublin, Polska) Pielęgniarstwo neurochirurgiczne Międzynarodowa Rada Naukowa/ International Scientific Board Ewa Barczykowska (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Monika Biercewicz (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Mary E. Braine (University of Salford, England) Sharryn Byers (Nepean Hospital Sydney, Australia) Vicki Evans (Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia) Theresa Green (University of Calgary, Calgary, Canada) Beata Haor (WSHE, Włocławek, Polska) Janice L. Hinkle (The Catholic University of America, USA) Krystyna Jaracz (UM, Poznań, Polska) Hatice Kaya (Istanbul University, Istanbul, Turkey) Lenka Kopacevic (University Hospital Center, Zagreb, Croatia) Regina Lorencowicz (UM, Lublin, Polska) Jasna Nikolcic (Special Hospital for Cerebrovascular Disease, Belgrade, Serbia) Alvisa Palese (Udine University, Italy) Virginia Prendergast (Barrow Neurological Institute, Phoenix, Arizona, USA) Joanna Rosińczuk-Tonderys (AM, Wrocław, Polska) Marcelina Skrzypek-Czerko (GUM, Gdańsk, Polska) Robert Ślusarz (UMK, CM, Bydgoszcz, Polska) Catheryne Waterhouse (Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK) Paul Van Keeken (RUN MC, HAN University of Applied Sciences, Netherlands) Redakcja/Editorial Office: Instytut Nauk o Zdrowiu WSHE we Włocławku, ul. Okrzei 94 A, 87-800 Włocławek, Polska – Poland tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected], www.pnn.wshe.pl Wydawca/Published by: Wyższa Szkoła Humanistyczno-Ekonomiczna we Włocławku, Plac Wolności 1, 87-800 Włocławek, Polska – Poland, tel. +48 54 425 20 07 w. 44, e-mail: [email protected], www.pnn.wshe.pl Grafika/Graphics: Karolina Janik Okładka/Cover: Dorota Magier ©WSHE Włocławek and Editorial Board, Wszelkie prawa zastrzeżone/All rights reserved. Wydawca/Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam oraz artykuły sponsorowane. The Publisher/Editors accept no responsibility for the advertisement contents and sponsored articles. 134 Od Redakcji/Editorial Szanowni Państwo, Z ogromną przyjemnością oddaję do Państwa rąk już 4 numer naszego kwartalnika Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne i jednocześnie chciałbym dokonać krótkiego podsumowania pracy Zespołu Redakcyjnego i Naukowego w 2012 roku. Serdecznie dziękuję całemu zespołowi Redakcyjnemu i Naukowemu za zaangażowanie w tworzenie poszczególnych numerów. Dziękuję również wszystkim Recenzentom (wymienionym na stronie internetowej czasopisma), którzy podjęli się trudu recenzowania nadsyłanych prac, wykazując ogromną dociekliwość i przekazali cenne uwagi merytoryczne. Przede wszystkim dziękuję Państwu – Autorom prac za wybór naszego czasopisma do podzielenia się swoimi wynikami badań. W pierwszym roku istnienia czasopisma udało się wydać w wersji papierowej wszystkie jego numery (dzięki ogromnej przychylności dyrekcji sprzedaży i marketingu MATOPAT TZMO oraz Rektora WSHE we Włocławku), przygotować sprawnie działającą stronę internetową, a przed wszystkim zarejestrować czasopismo w bazie Index Copernicus (IC), w Głównej Bibliotece Lekarskiej (GBL) oraz w International Academy of Nursing Editors (INANE). Przed nami dalsze działania związane z rozwojem merytorycznym czasopisma, które już w pierwszym numerze 2013 roku będą widoczne. Zachęcając Państwa do dalszej współpracy i zaangażowania we współtworzenie czasopisma Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne, w imieniu całego Zespołu Redakcyjnego, Naukowego i własnym składam Państwu najserdeczniejsze życzenia z okazji świąt Bożego Narodzenia oraz Nowego 2013 Roku. Redaktor naczelny Robert ŚLUSARZ Editorial Dear Readers, With great pleasure I would like to give to your hands the 4th issue of our quarterly Neurological and Neurosurgical Nursing and at the same time I would like to make a brief summary of work and of the Scientific Editorial Team in 2012. We would like to thank the whole editorial and scientific team for the commitment towards the creation of individual issues. Additionally, a thank you expression to all reviewers (listed on the website of the magazine) who took the trouble to review the work sent in, showing great curiosity, and gave valuable comments of substance. First of all, thank you, the Authors of work for the selection of our journal to share their research results. In the first year of the magazine we managed to publish on paper all the issues (thanks to the huge favor of sales and marketing management of Matopat TZMO and the Rector WSHE Włocławek), prepare a working website and register the magazine at Index Copernicus (IC), in the Main Medical Library (GBL) and the International Academy of Nursing Editors (INANE). Ahead of us lies further action related to the development of content magazine, which will appear in the first issue of 2013. By encouraging you to continue to cooperate and engage in co-creation of the Neurological and Neurosurgical Nursing Journal, on behalf of the Editorial Team, Scientific Team and my own I would like to express to you my best wishes for Christmas and the New Year 2013. Editor-in-Chief Robert ŚLUSARZ 135 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN 2299-0321 ISSN 2084-8021 www.pnn.wshe.pl Artykuł Oryginalny/Original Cukrzyca jako czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu Diabetes as a Risk Factor of Ischemic Stroke Dorota Ługowska1, Katarzyna Snarska2 Absolwentka Wydziału Nauk o Zdrowiu UM w Białymstoku 2 Zakład Medycyny Klinicznej UM w Białymstoku 1 Streszczenie Wprowadzenie. Cukrzyca i udar mózgu to schorzenia o znacznym stopniu rozpowszechnienia i wysokich wskaźnikach śmiertelności. Cel. Celem pracy jest analiza czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z cukrzycą i bez współistniejącej cukrzycy oraz określenie wpływu stężenia glikemii na rokowanie w tych grupach pacjentów. Materiał i metody. Badaniami objęto 299 osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu (unm), w tym 21,5% z rozpoznaną i leczoną cukrzycą oraz 78,5% bez rozpoznanej cukrzycy, hospitalizowanych w 2010 roku w Klinice Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej. Wyniki. Cukrzyca występowała u 59,4% kobiet i 21,4% mężczyzn (NS). Średni wiek pacjentów z cukrzycą i udarem niedokrwiennym mózgu wynosił 74,62±11,89 lat, a bez współistniejącej cukrzycy 73,56±10,13 lat (NS). Nadciśnienie tętnicze występowało wśród 80,4% pacjentów z unm bez cukrzycy i 92,2% ze współistniejącą cukrzycą (p<0,001). Migotanie przedsionków występowało u 40,4% chorych z unm bez cukrzycy i u 46,9% z unm i cukrzycą (NS). Stężenie triglicerydów wśród pacjentów z unm i cukrzycą wynosiło średnio 133,1±78,24 mg/dl i było istotnie wyższe niż u pacjentów z unm bez cukrzycy (110,51±40,14 mg/dl) (p<0,05). Stężenie cholesterolu HDL u pacjentów z unm bez cukrzycy wynosiło średnio 44,10±13,66 mg/dl i było istotnie wyższe niż u pacjentów z unm i cukrzycą (40,17±11,72 mg/dl) (p<0,05). Zwężenie naczyń szyjnych stwierdzono u 14,9% pacjentów z unm bez cukrzycy oraz 29,7% z unm i cukrzycą (p<0,001). Średnie stężenie glukozy u pacjentów z unm i cukrzycą z I dobowego profilu glikemii na czczo wynosiło 198,65±66,41 mg/dl, a bez cukrzycy 164,70±77,84 mg/dl (p<0,05). Średnie stężenie glukozy na czczo z ostatniego pomiaru glikemii przed wypisem u pacjentów z unm i cukrzycą wynosiło średnio 158,16±40,26 mg/dl, a bez cukrzycy 134,59±32,49 (p<0,001). Czas hospitalizacji pacjentów z unm i cukrzycą wynosił średnio 17,77±10,95 dni i był istotnie dłuższy niż pacjentów z unm bez cukrzycy (15,05±11,54 dni) (p<0,001). Zgon wystąpił u 9,4% osób z unm i cukrzycą oraz 8,9% bez cukrzycy (NS). Wnioski. 1). Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu były: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków. Natomiast wśród pacjentów z cukrzycą i udarem niedokrwiennym mózgu były: nadciśnienie tętnicze, zwężenie naczyń szyjnych i podwyższone stężenie triglicerydów. 2). Stężenie glukozy przy przyjęciu przy pierwszym i ostatnim pomiarze na czczo było istotnie wyższe u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i współistniejącą cukrzycą oraz u osób, które zmarły. 3). Rokowanie u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i cukrzycą było istotnie gorsze (dłuższy okres hospitalizacji, większy odsetek zgonów) w porównaniu do osób bez cukrzycy. (PNN 2012;1(4):136-143) Słowa kluczowe: udar mózgu, cukrzyca, stężenie glukozy Abstract Background. Diabetes mellitus and stroke is a disease with a high prevalence and high rates of mortality. Aim. Aim of this study is to analyze the risk factors of ischemic stroke in patients with diabetes and non-diabetic ones and glucose concentrations to determine the effect on the prognosis in these patients. 136 Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 Material and methods. The study included 299 people with a history of ischemic stroke, including 21.5% of diagnosed and treated diabetes and 78.5% without diagnosed diabetes who were hospitalized in 2010 in the Department of Neurology, University Hospital in Bialystok. Retrospective analysis of medical records. Results. Diabetes was present in 59.4% women and 21.4% of men (NS). The mean age of patients with diabetes and ischemic stroke was 74.62±11.89 years, and non-diabetic 73.56±10.13 years (NS). Hypertension was present among 80.4% of patients with ischemic stroke without diabetes and 92.2% with diabetes (p<0.001). Atrial fibrillation occurred in 40.4% of patients with ischemic stroke without diabetes and in 46.9% of ischemic stroke, and diabetes (NS). Triglycerides in patients with ischemic stroke and diabetes were on average 133.1±78.24 mg/dl and was significantly higher than in patients with ischemic stroke without diabetes (110.51±40.14 mg/dl) (p<0.05). HDL cholesterol in patients with ischemic stroke without diabetes were on average 44.10±13.66 mg/dl and was significantly higher than in patients with ischemic stroke, and diabetes (40.17±11.72 mg/dl) (p<0.05). Carotid stenosis was found in 14.9% of patients with ischemic stroke without diabetes and 29.7% of ischemic stroke, and diabetes (p<0.001). The mean concentration of glucose in patients with ischemic stroke and diabetes and circadian profile of fasting plasma glucose was 198.65±66.41 mg/dl and non-diabetic 164.70±77.84 mg/dl (p<0.005). Mean fasting glucose from the last measurement before discharge plasma glucose in patients with ischemic stroke, and diabetes was on average 158.16±40.26 mg/dl and non-diabetic 134.59±32.49 (p<0.001). Length of hospitalization of patients with ischemic stroke, and diabetes was on average 17.77±10.95 days and was significantly longer than patients with ischemic stroke without diabetes (15.05±11.54 days) (p<0.001). Death occurred in 9.4% of patients with ischemic stroke and diabetes, and 8.9% without diabetes (NS). Conclusions: 1. The most common risk factors in patients with ischemic stroke were hypertension, diabetes, atrial fibrillation. While patients with diabetes and ischemic stroke were hypertension, carotid stenosis and elevated triglycerides. 2. Plasma glucose at admission on the first and last measurement of fasting was significantly higher in patients with ischemic stroke and concomitant diabetes and in those who died. 3. The prognosis in patients with ischemic stroke, and diabetes was significantly worse (longer duration of hospitalization, a higher proportion of deaths) compared to patients without diabetes. (PNN 2012;1(4):136-143) Key words: stroke, diabetes, glucose Wprowadzenie Udary stanowią duży problem społeczny i ekonomiczny. Udar niedokrwienny mózgu (unm) występuje czterokrotnie częściej niż krwotoczny [1,2]. Zapadalność na udar wynosi w Polsce średnio 50-700 tys. zachorowań na rok. Wysoka śmiertelność z powodu udaru mózgu jest skutkiem wysokiego ryzyka zgonu w krótkim (14 dni) początkowym okresie po wystąpieniu udaru. Niekorzystny jest również współczynnik niepełnosprawności chorych, którzy przeżyli udar mózgu [3]. Podczas gdy w krajach wysoko rozwiniętych około 50% chorych pozostaje niepełnosprawnymi, w Polsce współczynnik ten wynosi 70% [4]. Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku wynosi 612%, a w perspektywie 5 lat 40-50%. W ciągu 2 lat od wystąpienia udaru 15% chorych doznaje zawału serca i 15% umiera z powodu powikłań naczyniowych [5]. Poprawę tych wskaźników można uzyskać przez zintensyfikowanie opieki w ostrym okresie udaru, jak również przez aktywne zwalczanie czynników ryzyka. Można je podzielić na dwie grupy: czynniki niepoddające się żadnym działaniom prewencyjnym: wiek (ryzyko udaru zwiększa się, dwukrotnie, co 20 lat), płeć męska, czynniki genetyczne, przebyte uprzednio TIA lub udar. Czynnikami podlegającymi modyfikacji poprzez działania medyczne są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków (MP), dyslipidemie, nadwaga i używki [2,4]. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, niosącą ze sobą zarówno skutki społeczne, jak i ekonomiczne. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2,5 mln osób i liczba ich stale wzrasta. Przewiduje się, że w 2030 roku na świecie będzie ok. 360 mln osób z cukrzycą [6]. Chorobowość zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, a najbardziej u osób w średnim wieku [7]. Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu u pacjentów obciążonych cukrzycą wynosi 1,5-3,0. Chorzy na cukrzycę mają zwiększone ryzyko zapadalności na udar mózgu, gdyż są bardziej podatni na powstawanie zmian miażdżycowych oraz współistnieją u nich często inne niezależne czynniki ryzyka, jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, zaburzenia metabolizmu lipidów [8,9]. W grupie osób powyżej 45 roku życia, chorych na cukrzycę typu 2, lecz bez nadciśnienia tętniczego, chorobowość z powodu udaru mózgu jest 6-krotnie większa niż w populacji ogólnej, a w przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego ryzyko zwiększa się aż 12-krotnie [9,10]. Badania wykazały, że u chorych na cukrzycę 2-3-krotnie zwiększa się ryzyko zgonu z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych. Ryzyko to zależy od typu i stopnia zaawansowania choroby [7]. Cukrzyca dwukrotnie zwiększa ryzyko nawrotu udaru mózgu. Wskazuje to wyraźnie na ścisły związek występowania zmian niedokrwiennych mózgu z obecnością hiperglikemii i współistniejącym 137 Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 nadciśnieniem tętniczym [3]. W badaniu Framingham Badaniem objęto 51,5% kobiet i 48,5% mężczyzn po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu (unm), Heart Study wykazano, że cukrzyca i zaburzenia metaw tym z cukrzycą: 59,4% kobiet i 40,6% mężczyzn bolizmu glukozy zwiększają ryzyko chorób układu krą(NS). Średnia wieku pacjentów z unm bez współistnieżenia o etiologii miażdżycowej wśród chorych w wieku jącej cukrzycy wynosiła 74,62±11,89 lat, a z cukrzycą 45–74 lata [8,9]. Zmiany metaboliczne i czynnościo73,56±10,13 lat (NS). Czas trwania cukrzycy u pawe, rozwijające się w następstwie niedokrwienia mogą cjentów z unm oraz cukrzycą wahał się od 1 do 3 lat, być wywoływane przez hiperglikemię. Hiperglikemia i wynosił średnio 2,42±0,71 lat. W grupie 235 pacjeni związane z nią zaburzenia metaboliczne prowadzą do tów z unm bez cukrzycy, wartość ciśnienia skurczozaburzeń naczyniowych, które predysponują do miażwego przy przyjęciu wynosiła średnio 159,11±27,59 dżycy [10,11]. Badania epidemiologiczne podkreślają mm Hg. Natomiast u chorych z cukrzycą średnie związek hiperglikemii poposiłkowej ze zwiększonym ciśnienie skurczowe wynosiło 163,44±26,58 mm Hg ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko to (NS). Wśród pacjentów z unm bez cukrzycy, ciśnienie wzrasta razem ze zwiększeniem wartości glikemii po rozkurczowe wynosiło średnio 91,28±14,15 mm Hg, 2 godz. w doustnym teście tolerancji glukozy. Niekoa wśród pacjentów z unm i cukrzycą 91,56±12,59 mm rzystne reakcje ze strony układu krzepnięcia oraz fibryHg (NS). nolizy, a także wzmożony stres oksydacyjny i glikacja mogą powodować krótkotrwałe wzrosty glikemii po Wyniki posiłku [9]. Modyfikacja czynników ryzyka udaru mózgu nie Pacjenci z unm i współistniejącą cukrzycą najtylko wpływa na obniżenie zapadalności, ale również częściej zamieszkiwali miasto powyżej 10 tysięcy mieszma zasadniczy wpływ na przebieg choroby. Pamiętać kańców (45,3%) i wieś (31,3%). Natomiast pacjenci należy, że nie tylko pierwszy udar jest celem profilaktyz unm bez współistniejącej cukrzycy najczęściej byli mieszkańcami wsi (37,4%) i miast poniżej 10 tysięcy ki [1,4]. Dlatego też podstawowym narzędziem w zaosób (33,2%) (p<0,05) (tabela 1). pobieganiu wystąpienia udaru jest edukacja i działania terapeutyczne mające na celu eliminowaTabela 1. M iejsce zamieszkania pacjentów z udarem niedokrwiennym nie czynników ryzyka. Podstawą ich pomózgu w zależności od występowania cukrzycy dejmowania powinien być przygotowany Miejsce zamieszkania w Polsce Narodowy Program Profilaktyki Cukrzyca P i Leczenia Udaru Mózgu oraz oparte na wieś miasto1 miasto2 nim Wytyczne Grupy Ekspertów NaroWystępuje N (%) 20 (31,3) 15 (23,4) 29 (45,3) dowego Programu Profilaktyki Leczenia Nie występuje N (%) 88 (37,4) 78 (33,2) 69 (29,4) <0,05 Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD [12]. Razem N (%) 108 (36,1) 93 (31,1) 98 (32,8) Celem pracy była analiza czynników 1 2 ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu poniżej 10 tys. mieszkańców, powyżej 10 tys. mieszkańców u chorych z cukrzycą i bez współistniejącej cukrzycy oraz określenie wpływu stężenia glikemii na rokowanie w tych grupach Tabela 2. Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z udarem niedokrwiennym pacjentów. mózgu w zależności od występowania cukrzycy Materiał i metoda Badaniami objęto 299 osób po przeWystępuje bytym udarze niedokrwiennym mózgu, w tym 21,5% z rozpoznaną i leczoną cuk- Nie występuje rzycą oraz 78,5% bez rozpoznanej cukrzyRazem cy, hospitalizowanych w 2010 roku w Klinice Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej. Zgodę na przeprowadzenie badań uzyskano od Dyrektora USK w Białymstoku, Kierownika Kliniki Neurologii z Oddziałem Udarowym USK w Białymstoku oraz Komisji Bioetycznej nr R-I-002/529/2011. 138 Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Razem P występuje nie występuje N (%) 59 (92,2) 5 (7,8) N (%) 189 (80,4) 46 (19,6) 235 (100) <0,001 N (%) 248 (82,9) 51 (17,1) 299 (100) 64 (100) Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 80,4% chorych z unm bez cukrzycy i 92,2% ze współistniejącą cukrzycą (p<0,001) (tabela 2). Choroba niedokrwienna serca występowała u 10,2% pacjentów z unm bez cukrzycy oraz 10,9% chorych z cukrzycą (NS). Zawał mięśnia sercowego w przeszłości przebyło 5,1% Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 bez cukrzycy i 29,7% z unm i cukrzycą (p<0,001) (tabela 3). Udar mózgu w przeszłości przebyło 18,3% pacjentów Zwężenie naczyń szyjnych Cukrzyca Razem P z bez cukrzycy i 26,6% chorych z unm występuje nie występuje i cukrzycą (NS). Występuje N (%) 19 (29,7) 45 (70,3) 64 (100) W grupie chorych z unm bez Nie występuje N (%) 35 (14,9) 200 (85,1) 235 (100) <0,001 cukrzycy średnie stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 182,61±37,46 Razem N (%) 54 (18,1) 245 (81,9) 299 (100) mg/dl, a w grupie z cukrzycą i unm 176,55±41,92 mg/dl (NS). StężeTabela 4. Ś rednie stężenie HDL u pacjentów z unm w zależności od wystęnie cholesterolu LDL u pacjentów powania cukrzycy z unm bez cukrzycy wynosiło średnio 117,08±33,62 mg/dl a u pacjentów Średnia Min Max SD Cukrzyca N P (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) z cukrzycą 114,52±41,69 mg/dl (NS). Średnie stężenie cholesterolu HDL Występuje 64 40,17 18 76 11,72 u pacjentów z unm bez cukrzycy wynoNie występuje 235 44,10 21 161 13,66 <0,05 siło 44,10±13,66 mg/dl i było istotnie wyższe niż u pacjentów z unm i cukrzycą Razem 299 43,26 18 161 13,35 (40,17±11,72 mg/dl) (p<0,05) (tabela 4). Wśród pacjentów z unm i cukrzycą Tabela 5.Średnie stężenie glukozy przy przyjęciu u pacjentów z unm w zależśrednie stężenie triglicerydów wynosiło ności od występowania cukrzycy 133,19±78,24 mg/dl i było istotnie wyższe niż u pacjentów z unm bez cukrzycy Średnia Min Max SD Cukrzyca N P (110,51±40,14 mg/dl) (p<0,05). (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Średnie stężenie glukozy przy Występuje 64 153,05 82 364 50,11 przyjęciu wśród pacjentów z unm i cukNie występuje 235 104,79 65 325 27,11 <0,001 rzycą wynosiło 153,05±50,11 mg/dl i było istotnie wyższe niż u pacjentów Razem 299 115,12 65 364 38,75 z unm bez cukrzycy (104,79±27,11 mg/dl) (p<0,001) (tabela 5). Średnie Tabela 6. Ś rednie stężenia glukozy z I pomiaru (godz. 7.00) rano na czczo stężenie glikemii na czczo z I dobowe(I doba po przyjęciu do szpitala) u pacjentów z unm z uwzględnie- go profilu glikemii przeprowadzonego niem cukrzycy (o godz. 7.00 rano) (I doba po przyjęciu do szpitala) wśród osób z udarem Średnia Min Max SD Cukrzyca N P niedokrwiennym i cukrzycą wynosiło (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) 198,65±66,41 mg/dl, a w grupie bez Występuje 37 198,65 100 376 66,41 cukrzycy 164,70±77,84 mg/dl (p<0,05) (tabela 6). Średnie stężenie glukozy na Nie występuje 27 164,70 99 398 77,84 <0,05 czczo z ostatniego (przed wypisem) poRazem 64 184,33 99 398 72,85 miaru glikemii (godz. 7.00) u pacjentów z unm i cukrzycą wynosiło 158,16±40,26 Tabela 7. Ś rednie stężenie glukozy z ostatniego pomiaru glikemii przed wy- mg/dl, a bez współistniejącej cukrzycy pisem (godz. 7.00) na czczo u pacjentów z unm z uwzględnieniem 134,59±32,49 mg/dl (p<0,001) (tabela 7). Stężenie glukozy we krwi z I proficukrzycy lu dobowego określane 2 godz. po posiłŚrednia Min Max SD Cukrzyca N P ku (godz. 10.00, I doba po przyjęciu do (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) szpitala) u pacjentów z unm i cukrzycą Występuje 37 158,16 98 299 40,26 wynosiło średnio 180,43±50,57 mg/dl, a bez cukrzycy 171,96±71,66 mg/dl Nie występuje 27 134,59 87 190 32,49 <0,001 (NS). Średnie stężenie glukozy u osób, Razem 64 148,22 87 299 38,72 które zmarły wynosiło 128,1±53,5 mg/ dl, a u osób które przeżyły 113,8±36,8 mg/dl (NS). chorych z unm bez cukrzycy i 9,4% z cukrzycą (NS). Czas hospitalizacji pacjentów z unm i cukrzycą Migotanie przedsionków występowało u 40,4% chowynosił średnio 17,77±10,95 dni i był istotnie dłuższy rych z unm bez cukrzycy i 46,9% z cukrzycą (NS). niż pacjentów z unm bez cukrzycy 15,05±11,54 dni Zwężenie naczyń szyjnych stwierdzono u 14,9% z unm Tabela 3. Występowanie zwężenia naczyń szyjnych u pacjentów z unm w zależności od współwystępowania cukrzycy 139 Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 (p<0,001). Zgon wystąpił u 9,4% badanych z unm i cukrzycą oraz 8,9% z unm bez współistniejącej cukrzycy (tabela 8). występującymi czynnikami ryzyka zarówno w populacji polskiej jak i niemieckiej były: nadwaga lub otyłość (79%), hipercholesterolemia (74%), cukrzyca (28%), poprzednie udary mózgu (24%) oraz Tabela 8. Z gon pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu w zależności migotanie przedsionków (18%). Łabuzod współwystępowania cukrzycy -Roszak [14] wykazała, że najczęściej występującymi czynnikami ryzyka udaru Zwężenie naczyń szyjnych Cukrzyca Razem P mózgu były: narażenie na stres (63,4%), występuje nie występuje nadciśnienie tętnicze (60,8%), nadwaWystępuje N (%) 6 (9,4) 58 (90,6) 64 (100) ga (55%), nikotynizm (48%), choroba Nie występuje N (%) 21 (8,9) 214 (91,1) 235 (100) NS niedokrwienna serca (34,2%), przebyty Razem N (%) 27 (9,0) 272 (91,0) 299 (100) zawał serca (17,5%) oraz udar mózgu w wywiadzie rodzinnym (11,7%). Z baDyskusja dań własnych wynika, że najczęściej występującymi czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego były: nadPoznanie i zrozumienie czynników ryzyka chociśnienie tętnicze (82,9%), migotanie przedsionków rób naczyniowych może pozwolić na ocenę przyczyny (41,8%), zwężenie naczyń szyjnych (18,4%), choroi zmniejszenie skutków udaru. Przy określeniu rokoba niedokrwienna serca (10,7%), zawał serca (6,4%) wania ma również znaczenie prognostyczne. Wstępne i wada serca (3,3%). określenie czynników ryzyka może jednocześnie wskaNa podstawie polskiego badania epidemiologiczzywać na możliwości kolejnego nawrotu incydentu nanego, przyjmuje się, że częstość udarów mózgu w poczyniowego lub ewolucji przemijających incydentów pulacji osób chorych na cukrzycę wynosi 4,6% [17]. naczyniowych w kierunku dokonanego udaru. DoPierzchała i wsp. podają, że w badanej przez nich grukładne rozpoznanie czynników ryzyka ma istotne znapie na cukrzycę chorowało 24,8% ankietowanych [4]. czenie dla podjęcia działań profilaktycznych oraz wyNatomiast Banecka-Majkutewicz i wsp. [13] podają, boru postępowania i sposobu leczenia udaru [2,5,6]. że wśród badanych z udarem niedokrwiennym mózgu Wiek jest jednym z głównych niemodyfikona cukrzycę chorowało 19,5% osób. Cukrzyca przywalnych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego śpiesza rozwój miażdżycy, zwiększając w ten sposób 2,8 mózgu. W badaniach Zalisza średnia wieku wynosiła razy ryzyko udaru, jako czynnik izolowany lub w połą69,3±9,9 lat [74]. Natomiast w badaniach przeprowaczeniu z nadciśnieniem tętniczym, cukrzyca jest odpodzonych przez Banecką-Majkutewicz i wsp. wiek chowiedzialna za 37-42% wszystkich przypadków udarów rych z udarem niedokrwiennym mózgu wynosił średniedokrwiennych [10]. Na podstawie badań własnych nio 68,05±13,4 lat i wahał się w przedziale od 18 do stwierdzono, że wśród chorych z udarem niedokrwien94 lat [2]. Zdaniem Broli i wsp. [1] mężczyźni, przede nym cukrzyca występowała u 21% osób. wszystkim w starszym wieku (po 65 roku życia), choCukrzyca zwiększa częstość występowania udaru rują na udar niedokrwienny mózgu nieco częściej niż niedokrwiennego mózgu w każdej grupie wiekowej, kobiety. W badaniach własnych udaru niedokrwienneale największe ryzyko wystąpienia udaru przypada na go mózgu doznało 48,5% mężczyzn i 51,5% kobiet. okres przed 55 r.ż. u rasy czarnej i przed 65 r.ż. u osób Istotnymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu rasy białej [2]. Cukrzyca typu 2, jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu są czynniki modyfikoudaru niedokrwiennego mózgu, najczęściej u pacjenwalne, a wśród nich wyróżnia się: nadciśnienie tętnicze, tów po 65 r.ż. Ma ona znaczny wpływ na rokowanie, cukrzycę, zaburzenia lipidowe, migotanie przedsionśmiertelność oraz rozwój powikłań poudarowych [15]. ków, chorobę niedokrwienną serca, palenie papieroZalisz [16] w swoich badaniach stwierdził, że cukrzyca sów, otyłość, brak aktywności fizycznej. W przeprowawystępowała u pacjentów w wieku 70,7±8,9 lat. W badzonej przez Banecką-Majkutewicz i wsp. [13] analizie daniach Łabuz-Roszak i wsp. [14] średni wiek chorych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, z cukrzycą wynosił 57,0±14,6 roku. Natomiast w banajczęściej występowały nadciśnienie tętnicze (92%), daniach Pierzchały i wsp. średni wiek pacjentów wynobrak aktywności fizycznej (85,3%), zaburzenia lipidosił 56,0±12,6 [4]. Z badań własnych wynika, że średnia we (56,9%), otyłość (50%), migotanie przedsionków wieku pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu (33%), przebyty zawał mięśnia sercowego (17%), pai cukrzycą wynosiła 73,56±10,13 lat, a bez cukrzycy lenie tytoniu (16%) i nadużywanie alkoholu (10%). 74,62±11,89. Znamienne statystycznie było współwystępowanie W badaniach Łabuz-Roszak i wsp. [14] w grupie kliku czynników ryzyka u jednego chorego. Najczęśpacjentów z unm i cukrzycą kobiety stanowiły 57,5%, ciej stwierdzano współwystępowanie trzech czynników a mężczyźni 42,5%. Także w badaniach Zalisza, cukrzyryzyka u 1 chorego (22%). Natomiast w badaniach ca występowała częściej u kobiet niż u mężczyzn [16]. przeprowadzonych przez Bejer i wsp. [2] najczęściej 140 Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 Podobne wyniki otrzymano w badaniach własnych, w których cukrzyca występowała u 59,4% kobiet i 40,6% mężczyzn. Z wielu badań wynika, że cukrzyca wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu częściej występowała wśród chorych zamieszkujących w miastach i była u nich lepiej wyrównana, natomiast rzadziej istniała wśród mieszkańców wsi [9]. Z badań własnych wynika, że cukrzyca wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu była stwierdzana najczęściej u osób zamieszkujących w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców, a rzadziej u mieszkańców wsi. W badaniach Zalisza i wsp. [16] u chorych na cukrzycę średnie stężenie cholesterolu frakcji HDL wynosiło 48,3±12,3 mg/dl, a średnie stężenie triglicerydów 179,5±135,4 mg/dl. W badaniach własnych u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i cukrzycą przy przyjęciu do szpitala średnie stężenie cholesterolu frakcji HDL wynosiło 40,17±11,72 mg/dl, frakcji LDL 114,52±41,69 mg/dl, a średnie stężenie triglicerydów 133,19±78,24 mg/dl. Hiperglikemia jest obecna przy przyjęciu wśród 2/3 pacjentów z cukrzycą, natomiast u pacjentów bez cukrzycy wynosi 40% [10]. Udar mózgu jest częstym powikłaniem grożącym pacjentom chorującym na cukrzycę jak i pacjentom, u których występuje wyłącznie hiperglikemia. Może mieć ona wpływ na udar mózgu, ponieważ wzrasta stężenie glukozy we krwi, która jest markerem poważnego zaburzenia naczyniowego [11]. W następstwie udaru występuje całkowite rozregulowanie cukrzycy, nawet jeżeli była ona wcześniej w pełni kontrolowana. Wahania stężenia glukozy we krwi są trudne do opanowania, a hiperglikemia pogarsza metabolizm komórek nerwowych i rokowanie [18]. Wśród pacjentów z hiperglikemią, poprawa kliniczna jest wolniejsza a w wykonanym u nich badaniu PET mózgowia (pozytronowej tomografii emisyjnej) stwierdza się znaczne nasilenie hipometabolizmu ognisk niedokrwiennych w porównaniu z chorymi, u których występowała normoglikemia [6]. W badaniach przeprowadzonych przez Snarską i wsp. [19] wśród 24,13% pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu rozpoznana była cukrzyca, a u 5,17% stwierdzono nietolerancję glukozy. Przy przyjęciu do szpitala stężenie glukozy we krwi wynosiło 75-360 mg/dl. W badaniach własnych średnie stężenie glukozy przy przyjęciu wśród pacjentów z unm i cukrzycą wynosiło 153,05±50,11 mg/dl, a bez współistniejącej cukrzycy 104,79±27,11 mg/dl (p<0,001). Hiperglikemia zwiększa obszar zawału w udarach, w których dochodzi do reperfuzji niedokrwionej tkanki mózgu, hiperglikemia może podtrzymywać metabolizm komórek mózgowych. Wpływ na gorsze rokowanie może mieć hiperglikemia reaktywna w wyniku aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej i układu współczulnego, dochodzi do podwyższonego stężenia krążących katecholamin i kortyzolu czego wynikiem jest właśnie hiperglikemia [15]. Stężenie glukozy we krwi w ostrej fazie udaru mózgu ulega wahaniu, jest trudne do opanowania, a hiperglikemia pogarsza metabolizm komórek nerwowych i rokowanie oraz zwiększa obszar zawału. Ze wzrostem glikemii ryzyko powikłań mikronaczyniowych jest większe niż ryzyko powikłań makronaczyniowych [6,11]. Hiperglikemia w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu niekorzystnie wpływa na neurony w strefie półcienia (penumbra) ogniska udarowego. Powrót neuronów ze strefy półcienia przy współistniejącej hiperglikemii jest ograniczony a martwica rozwija się szybciej [20]. W metaanalizie Stettler i wsp. [19] wykazali, że intensywna kontrola stężenia glukozy w surowicy w porównaniu z pacjentami leczonymi standardowo, prowadziła do zmniejszenia powikłań makroangiopatycznych o 62%, a u chorych na cukrzycę typu 2 o 19%. Im niższa jest glikemia w dniu rozpoznania udaru oraz im bardziej są kontrolowane zaburzenia gospodarki węglowodanowej, tym korzystniejsze staje się bliskie i odległe rokowanie [21]. W badaniach własnych wykazano, że średnie stężenie glikemii było istotnie wyższe u osób z udarem niedokrwiennym mózgu i cukrzycą niż bez współistniejącej cukrzycy w trakcie pierwszego pomiaru glikemii na czczo (198,65±66,41 mg/dl vs 164,70±77,84 mg/dl; p<0,005) i ostatniego, przed wypisem, pomiaru na czczo (158,16±40,26 mg/dl vs 134,59±32,49 mg/dl; p<0,001). Cukrzyca znacznie podwyższa ryzyko nawrotu udaru mózgu, co więcej rokowanie jest gorsze [10]. U pacjentów z cukrzycą przetrwałe ubytkowe objawy neurologiczne są bardziej nasilone, czas pobytu w szpitalu jest dłuższy oraz stopień niepełnosprawności jest głębszy [20]. W badaniach Zalisza i wsp. [16] czas hospitalizacji pacjentów z cukrzycą wynosił średnio 16,9±10,9 dnia. W badaniach własnych wykazano, że czas hospitalizacji pacjentów z cukrzycą wynosił średnio 17,77±10,95 dnia. Wczesna śmiertelność po udarze niedokrwiennym mózgu waha się w granicy 18–45% i jest większa wśród kobiet, mimo większej zapadalności mężczyzn [2]. W badaniu Pierzchały i wsp. [4] przeprowadzonym w latach 2000-2002 śmiertelność u osób z rozpoznanym udarem niedokrwiennym mózgu wynosiła 20,5%. Natomiast badania przeprowadzone w latach 1991–1992 i 2005 r., wykazały, że wskaźniki śmiertelności 30-dniowej i rocznej znamiennie zmniejszyły się odpowiednio z 43% do 14,9% i z 59,7% do 33,1% [3]. U chorych na cukrzycę po przebytym udarze mózgu czas przeżycia chorych jest 3-krotnie krótszy niż u pozostałych [20]. Smajlović i wsp. [21] wykazali wyższą wczesną śmiertelność z powodu udaru mózgu u osób z cukrzycą w porównaniu z osobami 141 Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 bez cukrzycy odpowiednio 38% i 26%. Współistniejąca cukrzyca u osób z udarem zwiększa ryzyko zgonu o 1,53 razy. W badaniu przeprowadzonym przez Stępnowskiego i wsp. [20] wykazano znamiennie wyższą przeżywalność pacjentów bez cukrzycy niż chorych na cukrzycę po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu czy przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu (TIA). Częstość występowania zgonu u osób z cukrzycą była 2-3-krotnie większa niż u osób bez cukrzycy [21]. W wieku <55 roku życia ryzyko zgonu z powodu chorób naczyń mózgowych u pacjentów z cukrzycą jest wysokie (ponad dziesięciokrotnie większe od populacyjnego) [10]. W badaniach własnych hospitalizacja zakończona była zgonem u 9,0% badanych, w tym: 9,4% ze współistniejącą cukrzycą i 8,9% bez współistniejącej cukrzycy. Wnioski 1. Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu były: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków. Natomiast wśród pacjentów z cukrzycą i udarem niedokrwiennym mózgu były: nadciśnienie tętnicze, zwężenie naczyń szyjnych i podwyższone stężenie triglicerydów. 2. Stężenie glukozy przy przyjęciu przy pierwszym i ostatnim pomiarze na czczo było istotnie wyższe u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i współistniejącą cukrzycą oraz u osób, które zmarły. 3. Rokowanie u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i cukrzycą było istotnie gorsze (dłuższy okres hospitalizacji, większy odsetek zgonów) w porównaniu do osób bez cukrzycy. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej Praca porusza zagadnienia z zakresu wpływu cukrzycy i hiperglikemii na rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu. Należy pamiętać, że rokowanie u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i towarzyszącą cukrzycą jest gorsze niż u chorych bez cukrzycy, a objawy udaru bardziej nasilone. Podwyższone stężenie glukozy w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu występuje nie tylko u osób z cukrzycą, lecz również u osób bez wcześniejszego stwierdzonego schorzenia. Dlatego też w postępowaniu terapeutyczno-pielęgnacyjnym dużą rolę odgrywa kontrola glikemii. Piśmiennictwo [1] Brola W., Fudala M. Profilaktyka udaru mózgu – rola lekarza rodzinnego. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie. 2011;1:128-140. [2] Bejer A., Ax A.M., Dockweiler U. i wsp. Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu w populacji 142 niemieckiej i polskiej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2009;3:231-238. [3] Sienkiewicz-Jarosz H., Głuszkiewicz M., Pniewski J. i wsp. Zapadalność i wskaźniki śmiertelności dla pierwszego w życiu udaru mózgu – porównanie dwóch warszawskich badań populacyjnych. Neurologia Neurochirurgia Polska. 2011;45(3):207-212. [4] Pierzchała K., Łabuz-Roszak B., Gajewska A., Nowiński M., Zając M. Analiza czynników ryzyka chorób naczyniowych mózgu u chorych leczonych w pododdziale udarowym. Wiadomości Lekarskie. 2006;59(1-2):44-47. [5] Wiszniewska M. Profil czynników ryzyka i 30-dniowe następstwa udaru mózgu u mężczyzn i kobiet z pierwszym w życiu udarem niedokrwiennym mózgu – analiza 4802 pacjentów z lozańskiego rejestru udarowego. Postępy Psychiatrii i Neurologii. 2009;18(3):263-268. [6] Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J.M. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients. Diabetes Care. 2001;24(8):1433-1437. [7] Profilaktyka wtórna po udarze mózgu lub TIA – wytyczne AHA/ASA 2011. Medycyna po Dyplomie. 2011;20(1):20-23. [8] Benjamin E.J., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A., Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation. 1995;92:835-841. [9] Gnavi R., Picariello R., Karaghiosoff L., Costa G., Giorda C. Determinants of quality in diabetes care process: The population-based Torino Study. Diabetes Care. 2009;32(11):1986-1992. [10] Snarska K., Kapica-Topczewska K., Sawicka J., Drozdowski W., Bachórzewska-Gajewska H. Cukrzyca jako czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. 2010;6(2):93-100. [11] Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna. 2011;12(Supl.A):1-46. [12] Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2008;42(Supl.3):247-260. [13] Banecka-Majkutewicz Z., Dobkowska M., Wichowicz H. Analiza czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Annales Academiae Medicae Gedanensis. 2005;35:207-216. [14] Łabuz-Roszak B., Pierzchała K., Zuber A., Kostrzeńska K., Kucik E., Habelak W., Kapica A., Dziechciarz J. Ocena wiedzy na temat udaru mózgu wśród chorych na cukrzycę. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2004;4(1):25-30. [15] Kapica-Topczewska K., Snarska K., BachórzewskaGajewska H., Drozdowski W. Cukrzyca a udar niedokrwienny mózgu – czy można uniknąć tego powikłania? Terapia. 2009;17(4):57-60. [16] Zalisz M. Wpływ cukrzycy na przebieg i następstwa udaru? Udar mózgu. 2008;10(2):61-69. [17] Czech A., Bernas M. Jakość życia osób z cukrzycą – realne zadanie lecznicze. Medycyna Metaboliczna. 2012;1:97-100. Ługowska, Snarska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 136-143 [18] Ray K.K., Seshasai S.R.K., Wijesuriya S., et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet. 2009;373:1765-1772. [19] Stettler C., Allemann S., Juni P. et al. Glycemic control and macrovascular disease in type 1 and diabetes mellitus: Meta – analysis of randomized trial. American Heart Journal. 2006;152(1):27-38. [20] Stępkowski T., Grzeszczak W. Ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę typu 2 po przebytym incydencie mózgowym w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2009;9:24-28. [21] Smajlović D., Salihovic D., Ibrahimagic O., Sinanovic O., Burina A. Stroke in patients with diabetes mellitus: a hospital based study. Medical Archives. 2006;60(Supl.2):63-65. Adres do korespondencji: Katarzyna Snarska Zakład Medycyny Klinicznej UM w Białymstoku ul. Szpitalna 37, 15-295 Białystok e-mail: [email protected] Konflikt interesów: nie występuje Źródła finansowania: nie występuje Wkład autorski: Dorota ŁugowskaA,B,D,E,F, Katarzyna SnarskaA,C,D,E,F,G,H (A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych, D – Analiza statystyczna, E – Napisanie artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa, G – krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu) Praca wpłynęła do Redakcji: 06.06.2012 r. Zaakceptowano do druku: 07.08.2012 r. 143 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN 2299-0321 ISSN 2084-8021 www.pnn.wshe.pl Artykuł Oryginalny/Original Bedsores as Secondary Changes in Adult Patients Hospitalized on Neurologic Rehabilitation Ward Odleżyny jako zmiany wtórne u dorosłych pacjentów hospitalizowanych na oddziale rehabilitacji neurologicznej Emilia Mikołajewska Clinical Ward for Post-Traumatic Paraplegia and Clinical Ward for Early Neurological Rehabilitation, Rehabilitation Clinic, Military Clinical Hospital No. 10 and Polyclinic, Bydgoszcz, Poland Abstract Background. Prevalence of bedsores in neurological patients is rather known, although needs for further deeper research and continuous supervision. Bedsores can significantly influence both to rehabilitation effectivity, patients’ functional outcomes and quality of life. Aim. Aim of this study was to assess and discuss occurence of bedsores in patients hospitalized on neurologic rehabilitation ward. Materials and methods. The study was carried out among 36 adult patients hospitalized on neurological rehabilitation ward because of accidents resulting in neurological disorders. Patients were assessed using Torrance classification system and Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System. Results. Bedsores in patients with neurological deficits remain important problem despite increased consciousness both among medical staff, patients, and families/caregivers. Among 36 patiens involved in the study, decubitus ulcers were observed in 8.33%. Conclusions. Bedsores are perceived as a significant issue influencing both efficiency of the therapy (including long-term rehabilitation), care, and quality of life of patients with neurological disorders. Larger research are necessary to further investigate both bedsores prevalence, and prevention strategies, especially in long-term rehabilitation and home care of patients with neurological deficits. (PNN 2012;1(4):144-150) Key words: neurorehabilitation, neurological deficit, bedsore, quality of life Streszczenie Wprowadzenie. Częstotliwość występowania odleżyn u pacjentów neurologicznych jest raczej znana, pomimo to problem ten wymaga dalszych badań jak i ciągłego nadzoru. Odleżyny mogą mieć znaczący wpływ zarówno na efektywność rehabilitacji, wyniki funkcjonalne pacjentów, jak i ich jakość życia. Cel. Celem niniejszego badania była ocena i dyskusja częstotliwości występowania odleżyn u dorosłych pacjentów neurologicznych hospitalizowanych na oddziale rehabilitacyjnym. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono wśród 36 dorosłych pacjentów neurologicznych, hospitalizowanych na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Pacjentów poddano ocenie z wykorzystaniem klasyfikacji odleżyn według Torrance’a oraz Skali Norton. Wyniki. Odleżyny pacjentów neurologicznych wciąż stanowią ważny problem pomimo rosnącej świadomości zarówno personelu medycznego, pacjentów oraz ich rodzin/opiekunów. Wśród 36 pacjentów objętych badaniem odleżyny zaobserwowano w 8,33%. Wnioski. Odleżyny są postrzegane jako poważny problem wpływający zarówno na efektywność leczenia (w tym rehabilitacji długoterminowej), jak i opiekę i jakość życia pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Zaleca się kontynuację badań celem dokładnego zbadania częstości występowania odleżyn jak i strategii prewencyjnych, zwłaszcza w długotrwałej rehabilitacji i opiece domowej pacjentów z deficytami neurologicznymi. (PNN 2012;1(4):144-150) Słowa kluczowe: rehabilitacja neurologiczna, deficyt neurologiczny, odleżyna, jakość życia 144 Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 Introduction Despite well known rules of prevention, early identification of at-risk patients, accurate and timely assessment, and effective interventions, occurence of decubitus ulcers (bedsores, pressure ulcers – PrUs) is still significant. The estimated annual cost of bedsores is impressive: 11-17.2 billion (109) USD in the USA [1]. Skin integrity issues are perceived priority especially in long-term neurological rehabilitation, including post-stroke patients, patients with traumatic brain injury (TBI), patients with spine cord injury (SCI), etc. [2]. Bedsores can significantly influence both to rehabilitation effectivity, patients’ functional outcomes and quality of life. Risk of bedsores in neurological patients is increased due to: 1. Specificity of patients and their disorders (e.g. severe disorders in the area of mobility) – general prevalence of bedsores in patients treated on surgical, neurological, and orthopaedic wards is higher then patients hospitalized on other wards [3,4,5]; 2. Increased threat: − up to 30-40% of bedsores develop during first week of the patient immobility, − up to 70% of bedsores develop during second week of the patient immobility [3,4,5]. 3. Increased need for care quality (concerning both medical staff and families/caregivers) – general prevalence of bedsores in hospitalized patients is perceived lower than PrUs prevalence in institutions or in home care, what seems prove increasing consciousness in the area of decubitus ulcers’ prevention among medical staff, but not among patients and their families/caregivers [2]. Thus research in the area of decubitus ulcers in patients seem be very important direction of further research. Aim of this study was to assess and discuss occurence of bedsores in patients hospitalized on neurologic rehabilitation ward. Material and methods Sample and setting Investigated group consisted of 36 adult patients hospitalized on neurologic rehabilitation ward because of accident resulting in neurological disorder. Inclusion criteria were as follows: − age above 18 years, − diagnosis: post-stroke patients, patients with TBI, patients with SCI, − time accident: since 4 weeks to 18 months after accident. To assess variability within involved group of patients three subgroups of twelve patients each were provided, each of them involved and assessed one month after preceding subgroup. Size and anatomical involvement of infarct varied depend on the patient. Inclusion of patients was each time confirmed by medical records. The patients’ profiles are presented in Table 1. Table 1. Patients’ overall profile Number and percentage N=36 (100%) Sex: Females Males Age [years]: Min Max SD Mean Median Time after accident: 4 weeks – 18 months 16 (44.44 %) 20 (55.56 %) 22 72 13.37 53.14 56.5 36 (100 %) Procedure Each participating patient’s skin was assessed and pressure ulcers were classified according to the Torrance classification system. Pressure ulcer risk was assessed using the Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System. As basic tools for decubitus ulcers assessment are perceived Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System (Table 2), Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, and Short Form-Mini Nutritional Assessment. Table 2. The Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System [7] Assessment Physical condition Mental condition Activity Mobility Incontinence Score Good 4 Fair 3 Poor 2 Very bad 1 Alert 4 Apathetic 3 Confused 2 Stuporous 1 Ambulant 4 Walks with help 3 Chairbound 2 Bedfast 1 Full 4 Slightly impared 3 Very limited 2 Immobile 1 None 4 Occasional 3 Usually urinary 2 Urinary and fecal 1 TOTAL SCORE: Assessment criteria: Total score lesser than 10: very high risk Total score between 10 and 14: high risk Total score between 14 and 18: medium risk Total score greater than 18: low risk 145 Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 As basic tool for pressure ulcers classification are perceived Torrance classification system, Stirling Pressure Sore Severity Scale (SPSSS), and European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) grading tool. Despite huge developmental potential there is no consistency between research in the area of tools and there is no alternative to the widely used risk assessment and classification grading tools [6]. As integral part of the documentation all aforementioned tools should be used by skilled medical staff, providing acurate and reliable risk factors assessment and wound assessment. common may be incorrect opinion, that bedsores are issue for nurses, not for whole multidisciplinary therapeutic team. Number of articles concerning rehabilitation and physiotherapy in patients with bedsores constitutes only 24.4% of number of articles concerning nursing in the same patients [2,9,10]. Unsettled ratios in publications concerning prevention and treatment of bedsores in neurological patients are significant: particular attention is paid to patients with SCI and post-stroke while research involving patients with TBI are rare [2]. Prevalence rates for PrUs in patients with neurological deficits are showed in Table 4. Gélis et al. states there is lack of relevant research concerning prevalence of bedsores in patients Data collection and analysis with SCI, both in acute stage, rehabilitation stage The results, where available, are expressed as and chronic stage [17,18]. What more prevalence of mean, median, minimal value (min), maximal value chronic wounds in this category is increasing despite (max) and standard deviation (SD). A probability standardized medical care [19]. According to the litera(p)value<0.05 was considered as statistically signifiture prevalence of bedsores in patients with SCI is ascant. Statistical analysis of data was performed using sociated rather with social support, injury severity, and the Statistica 9 Software. race-ethnicity, than age, gender, years since injury, and education [20]. Wilczewski et al. described these risk Results factors as: fecal management systems, incontinence, acidosis, support surfaces, steroids, additional equipResults among 36 patients (100%) involved in ment use, and hypotension [21]. the study: decubitus ulcers were observed in 3 cases In the post-stroke patients risk of besores – in the (8.33%). All of them were male, two with SCI and one case of patient immobility – may significantly increase post-stroke. In all of them score of the Norton Pressure with older age and time after cerebrovasular accident Sore Risk-Assessment Scale Scoring System provided (CVA). Thus bedsores may be associated with poor very high risk of bedsores (Table 3). short-term outcomes. Moreover risk factors of decubitus ulcers in postTable 3. Results for whole group of patients stroke patients are perceived wheelFemales Males chair using, inadequate home care Number of involved patients 16 20 [5], and lack of proper rehabilitation, Patients with diagnosed – subgroup I 0 1 (5%) – with SCI because caregivers may be not condecubitus ulcers – subgroup II 0 1 (5%) – with SCI scious of its importance [22]. Use of wheelchair seems be not simple bed– subgroup III 0 1 (5%) – post-stroke sores risk factor, but it can be signifiAll involved patients depend on sex 0 3 (15%) cantly increased by incorrect wheelAll involved patients 3 (8.33%) chair parameters’ selection and incorScore of the Norton Pressure Sore Riskrect wheelchair use [2]. Proper bedAssessment Scale Scoring System for pavery high risk sores prevention and treatment can tients with decubitus ulcers significantly influence effectivity of post-stroke rehabilitation, functional Discussion abilities and quality of life of post-stroke patients [5]. According to the recent literature prevalence rates One of possible solutions in home care may be support for bedsores varies from 12% to 38%, but pressure ulof post-stroke out-patient care. Thus not only educacer incidence in neurological patients within 2 weeks tion of medical staff, but rather education of patients of admission can achieve even 47% [1,8]. Effective and they families/caregivers is important. Critical issue prevention and treatment procedures may lower this is continous home care supervision provided e.g. by value up to 50% [3,4]. My findings provide evidence experienced nurses. Frankly speaking significant difor low bedsores prevalence in involved group of pacrepancy may be stated between observations, what tients with neurological deficits. Despite huge knowlpatients (family/caregivers) know about pressure ulcer edge and experience in the area of bedsores prevention prevention, and their activities in the area of this preand treatment, analysis of publications shows, that vention. Their real ability to reduce risk of developing 146 Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 value in identification of barriers to Case Source Percentage [%] bedsores’ prevenBrola et al. [5] 3 tion and treatment in neurological paIngeman et al. [11] tients. According to – Danish National Indicator Project 1.4 (but unknown cases: 8.6) Stroke survivors – National Registry of Patients 0.25 my knowledge and experience old age Kitisomprayoonkul et al. [12] 1.7 is not simple progSackley et al. [13] 22 (one year after stroke) nosic sign in the area 11.5 (one year after injury) SCI Chen et al. [14] of bedsores. Impor21 (15 years after injury) tant prognostic signs Safaz et al. [15] 6.9 seem be functional TBI Zampolini et al. [16] 6.6-26.1 status of the patient General neurologic (assessed e.g. uspatients Mikołajewska [2] 4.17 ing clinical scores (post-stroke, SCI, TBI) and scales), mobilGeneral in acute care ity (including use Gupta and Ichioka 2012 [1] 0.4-38 patients of assistive technolGeneral in long-term care ogy), education and Gupta and Ichioka 2012 [1] 2.2-24 patients engagement of the General in home care patient and her/his Gupta and Ichioka 2012 [1] 0-17 patients family/caregivers. No doubts reasonable prevention may significantly lower bedsores incithis serious complication seems be overestimated. No dence even in elderly patients. doubts this situation increases risk factors of secondTaking into consideration aforementioned issues ary changes and return to the hospital. Thus role of all research targeting pathophysiology, prevention, and medical specialists within multidisciplinary therapeutreatment of bedsores seem be priority for clinical and tic team in pressure ulcers prevention and treatment basic science research, including neurology, rehabilitais perceived very important [23]. There is necessary to tion, and nursing. Due to practical, ethical, and safety paid particular attention to bedsores prevention since considerations, bedsores research in the human envibedsores healing is not simply the reverse sequence of ronment are limited to studies involving patients with repairing tissue ensuing from pressure ulceration [6]. pre-existing ulcers. Induction and exploring bedsores Risk factors for time frames 90-day and 180-day in animals can address all the aspects of their pathology. mortality in hospitalized patients with pressure ulcers Certain types of animal models can (even selectively) identified as follows: identify specific aspects of bedsores development, as− diabetes, chronic renal failure, congestive heart sessement of the extent of lesion(s), and discuss outfailure, and metastatic cancer were risk factor ascomes from interventions. The appropriate interpretasociated with mortality in both time frames, tion may be significant for proper study design, deeper − myocardial infarction, cerebrovascular disease, explaining of the outcomes, and extrapolation to cliniliver disease, and human immunodeficiency virus/ cal use (clinical guidelines, etc.) [19,26,27]. AIDS were risk factors in the 90-day time frame Quick and correct bedsore assessment seems be only, critical. Causes of the majority of chronic wounds are − dementia, hemiplegia/paraplegia, rheumatic disprolonged pressure, vascular insufficiency, or neuropaease, chronic pulmonary disease, and peripheral thy. Wounds caused by other underlying health condivascular disease were not risk factors [24]. tions or external factors (radiation, spider bite, etc.) are Research of Justo et al. reported low admission usually referred as atypical. Their number is increasing Norton scale scores predicting long-term mortal– according to the research of Tang et al. even 29.7% ity (within one year or more) [25]. Development in chronic wounds were due to atypical causes [28]. the area of mortality risk factors and their predicting Limitations of my study include patients popuamong patients with bedsores (including patients with lation which may not reflect patients hospitalized on neurological deficits) may provide useful prognostic other wards due to neurological issues. Some neurodata for further counselling and treatment planning. logic patients can be hospitalized on another wards Aforementioned papers seem provide significant because of associated (caridiologic, orthopaedic, etc.) Table 4. Prevalence retes for bedsores in patients with neurological deficits depend on source 147 Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 diseases. Significantly high age median (56.5 years) shows generally high number of elderly people among hospitalized patients with neurological deficits, but it does not mean increased bedsores incidence in elderly. Lower occurence of neurological deficits (e.g. strokes) in younger adults (18-40 y.o.) can provide misunderstanding in the area of bedsores prevalence depends on age. No doubts this issue needs another research on much bigger sample. Despite aforementioned limitations my findings have significant implications for knowledge in the area of bedsores occurence in neuro- logical patients. Discussion suggests further improvements in clinical practice (protocols) and need for continuous supervision of bedsores incidence. Conclusions Bedsores are perceived significant issue influencing both efficiency of the therapy (including long-term rehabilitation), care, and quality of life of patients with neurological disorders. Larger research are necessary to further investigate both bedsores prevalence, and pre- Table 5. General concept of co-operation of selected health professionals in bedsores prevention and treatment in patients with neurological deficits (version). Engagement of other members of the multidisciplinary theraputic team – if possible [9,10] Subgroup of health professionals Tasks Bedsores prevention Physicians 1. 2. 3. 4. 5. Assessment (including blood tests) and diagnosis. Patients’ and family/caregivers education. Nutrition recommendations. Activity recommendations. Smoking quit assistance. Nurses 1. 2. 3. 4. 5. 6. Patients’ and family/caregivers early education. Repositioning in a bed. Proper positions in a bed. Repositioning in a wheelchair, etc. Skin protecting and inspecting. Bony areas protecting. Blood circulation improvement. Physiotherapists 1. Patients’ and family/caregivers early education. 2. Proper positions in a bed. 3. Blood circulation improvement (massage, movement exercises, selected kinds of hydrotherapy, selected kinds of electrotherapy, etc.). 4. Mattresses, cushions and surfaces relieving presure. Bedsores treatment Physicians Nurses Physiotherapists 148 1. 2. 3. 4. 5. Evaluating of the bedsore (including blood tests, etc.) Assessment (including primary causes) and diagnosis. Treatment plan. Patients’ and family/caregivers education. Non-invasive treatment (including nutrition recommendations, pain management, wound dressing, etc.) 6. Surgical treatment (classical, ultrasound, other). 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Primary causes assessment. Patients’ and family/caregivers education. Repositioning in a bed, wheechair, etc. Proper positions in a bed. Wound dressing. Vacuum assisted closure (VAC). Primary causes assessment. Patients’ and family/caregivers education. Kinezytherapy: movement exercises, proper positions in a bed. Physicotherapy: electrotherapy (selected kinds), LASER therapy, IR rays, UV rays, hyperbaric chamber. 5. Massage. 6. Mattresses, cushions and other assistive technology (AT) relieving presure. Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 vention strategies, especially in long-term rehabilitation and home care of patients with neurological deficits. [12] Implications for Nursing Practice 1. Bedsores in patients with neurological deficits remain important problem despite increased consciousness both among medical staff, patients, and families/caregivers. 2. Prevalence of bedsores in neurological patients is rather known, although needs for contionous supervision. 3. Bedsores prevention and treatment in patients with neurological deficits are common plane of co-operation of whole medical staff, e.g. within multidisciplinary therapeutic team on neurologic rehabilitation ward (Table 5). 4. Education of patients and their families/caregivers is key issue, but self-care abilities in patients with neurological disorders depends inter alia on preserved cognitive functions. References [1] Gupta S., Ichioka S. Optimal use of negative pressure wound therapy in treating pressure ulcers. International Wound Journal. 2012;Aug9,Suppl1:8-16. doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.01012.x. [2] Mikołajewska E. Incidence of bedsores in adult patients with neurological disorders. Journal of Health Sciences. 2012;2(2):51-59. [3] EPUAP-NPUAP. Profilaktyka odleżyn. Retrieved 13.02.2012, from http://www.epuap.org/guidelines/ QRG_Prevention_in_Polish.pdf [4] Szewczyk M.T., Cwajda J., Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiadomości Lekarskie. 2006;59(11-12):842-847. [5] Brola W., Fudala M., Przybylski W., Czernicki J. Profilaktyka późnych powikłań udaru mózgu. Studia Medyczne. 2008;9:21-26. [6] Bell J. Are pressure ulcer grading & risk assessment tools useful? Wounds. 2005;1(2):62-69. [7] Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. Churchill Livingstone, London 1962. [8] Sae-Sia W., Wipke-Tevis D.D., Williams D.A. Elevated sacral skin temperature (T(s)): a risk factor for pressure ulcer development in hospitalized neurologically impaired Thai patients. Applied Nursing Research. 2005;18(1):29-35. [9] Malinowska K., Mikołajewska E. Odleżyny – wspólna płaszczyzna działań pielęgniarskich i rehabilitacyjnych u pacjenta leżącego. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne. 2009;2:60-64. [10] Mikołajewska E. Miejsce fizjoterapii w zapobieganiu i leczeniu ran odleżynowych. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja. 2010;3:54-56. [11] Ingeman A., Andersen G., Hundborg H.H., Johnsen S.P. Medical complications in patients with stroke: [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] data validity in a stroke registry and a hospital discharge registry. Clinical Epidemiology. 2010;2:5-13. Kitisomprayoonkul W., Sungkapo P., Taveemanoon S., Chaiwanichsiri D. Medical complications during inpatient stroke rehabilitation in Thailand: a prospective study. Journal of the Medical Association of Thailand. 2010;93(5):594-600. Sackley C., Brittle N., Patel S., et al. The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke. Stroke. 2008;39(12):3329-3334. Chen Y., DeVivo M.J., Jackson A.B. Pressure ulcer prevalence in people with spinal cord injury: age-period-duration effects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005;86(6):1208-1213. Safaz I., Alaca R., Yasar E., Tok F., Yilmaz B. Medical complications, physical function and communication skills in patients with traumatic brain injury: a single centre 5-year experience. Brain Injury. 2008;22(10):733-739. Zampolini M., Zaccaria B., Tolli V., Frustaci A., Franceschini M., GISCAR Group Rehabilitation of traumatic brain injury in Italy: a multi-centred study. Brain Injury. 2012;26(1):27-35. Gélis A., Dupeyron A., Legros P., Benaďm C., Pelissier J., Fattal C. Pressure ulcer risk factors in persons with SCI: Part I: Acute and rehabilitation stages. Spinal Cord. 2009;47(2):99-107. Gélis A., Dupeyron A., Legros P., Benaďm C., Pelissier J., Fattal C. Pressure ulcer risk factors in persons with spinal cord injury part 2: the chronic stage. Spinal Cord. 2009;47(9):651-661. Salcido R., Popescu A., Ahn C. Animal models in pressure ulcer research. Journal of Spinal Cord Medicine. 2007;30(2):107-116. Saladin L.K., Krause J.S. Pressure ulcer prevalence and barriers to treatment after spinal cord injury: comparisons of four groups based on race-ethnicity. NeuroRehabilitation. 2009;24(1):57-66. Wilczewski P., Grimm D., Gianakis A., Gill B., Sarver W., McNett M. Risk factors associated with pressure ulcer development in critically ill traumatic spinal cord injury patients. Journal of Trauma Nursing. 2012;19(1):5-10. Mikołajewska E. Wpływ rehabilitacji i fizjoterapii na poprawę jakości życia. Niepełnosprawność i Rehabilitacja. 2012;1:5-12. Samuriwo R. Pressure ulcer prevention: the role of the multidisciplinary team. British Journal of Nursing. 2012;21(5):S4, S6, S8. Flattau A., Blank A.E. Risk factors for 90-day and 180-day mortality in hospitalised patients with pressure ulcers. International Wound Journal. 2012 Jun 28. doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.01032.x. Justo D., Fridman V., Borodin O., Rozenberg F., Rabinovich A., Lerman Y. Admission Norton scale scores correlate with rehabilitation outcome and length in elderly patients following cerebrovascular accident. Aging Clinical and Experimental Research. 2011;23(56):445-449. 149 Mikołajewska / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 144-150 [26] Ślusarz R., Śniegocka A., Śniegocki M. Czynniki wpływające na częstotliwość występowania problemów pielęgnacyjnych u chorych w stanie wegetatywnym przetrwałym. W: Rosińczuk-Tonderys J., Uchmanowicz I. (Red.), Chory przewlekle – aspekty pielęgnacyjne, rehabilitacyjne, terapeutyczne. MePharm, Wrocław 2011,403-413. Materiały z niepublikowanej pracy magisterskiej autorstwa: Skibińska N. (promotor: Ślusarz R.). [27] Jabłońska R., Ślusarz R., Królikowska A. Subjective assessment of selected aspects of care quality in neurosurgical wards. Family Medicine & Primary Care Review. 2011;13(4):686-694. [28] Tang J.C., Vivas A., Rey A., Kirsner R.S., Romanelli P. Atypical ulcers: wound biopsy results from a university wound pathology service. Ostomy Wound Manage. 2012;58(6):20-29. 150 Corresponding Author: Emilia Mikołajewska Rehabilitation Clinic, Military Clinical Hospital No. 10 with Polyclinic Powstańców Warszawy 5, 85-681 Bydgoszcz e-mail: [email protected] website: http://e.mikolajewska.prv.pl Conflict of interests: None Funding: None Contributions: Emilia Mikołajewska A,B,C,D,E,F (A – Study Design, B – Data Acquiring, C – Data Analysis, D – Statistical Analysis, E – Manuscript Preparation, F – Literature Search) Received: 12.07.2012 Accepted: 19.09.2012 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 151-155 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN 2299-0321 ISSN 2084-8021 www.pnn.wshe.pl Artykuł Oryginalny/Original Jakość życia pacjentów neurogeriatrycznych Quality of Life of Neuro-geriatric Patients Mariusz Wysokiński1, Wiesław Fidecki1, Irena Wrońska1, Agnieszka Brzozowska2 Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa Uniwersytet Medyczny w Lublinie Zakład Matematyki i Biostatystyki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie 1 2 Streszczenie Wprowadzenie. Jakość życia i starość ściśle ze sobą korelują. Proces starzenia postrzegany jest jako destrukcyjny, postępujący i nieodwracalny. Determinują go zarówno czynniki biologiczne, jak i psychospołeczne. Osoby w podeszłym wieku przeżywają trudności związane z pogarszaniem się stanu zdrowia. Cel. Celem pracy było określenie subiektywnej jakości życia pacjentów geriatrycznych ze schorzeniami neurologicznymi. Materiał i metody. Badania przeprowadzono w grupie 171 osób w podeszłym wieku ze schorzeniami neurologicznymi. Pacjenci przebywali w zakładach opieki długoterminowej na terenie środkowej i wschodniej Polski. Materiał badawczy zebrano za pomocą polskiej wersji skali WHOQOL-Bref. Wyniki. Ocena jakości życia dla całej grupy badanych osób starszych kształtowała się na poziomie średniej 2,84±0,96, a samoocena zdrowia na poziomie 2,48±1,09. Pacjenci najlepiej ocenili dziedzinę środowiskową (średnia 11,61±2,32) oraz relacje społeczne (11,39±3,19). Dziedzina psychologiczna otrzymała wynik na poziomie średniej 10,33±2,91. Najniżej badani ocenili jakość swojego życia w zakresie dziedziny fizycznej (9,92±2,99). Wnioski. Subiektywna ocena jakości życia przez pacjentów neurogeriatrycznych kształtowała się na obniżonym poziomie. Wykształcenie w istotny sposób różnicowało jakość życia osób starszych. Lepszej samooceny jakości życia dokonali pacjenci zakładów opiekuńczo-leczniczych w porównaniu z pacjentami zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. (PNN 2012;1(4):151-155) Słowa kluczowe: jakość życia, pacjent geriatryczny, schorzenia neurologiczne Abstract Background. Quality of life and old age are closely correlated. The process of growing old is perceived as destructive, progressive and irrevocable. It is determined by both biological and psycho-social factors. Elderly people face difficulties connected with deteriorating health state. Aim. The work aimed at specifying subjective quality of life of geriatric patients with neurobiological conditions. Material and methods. The investigation was administered in the cohort of 171 elderly people with neurobiological conditions. The patients were staying in long-term care institutions of central and eastern Poland. The research material was collected by means of the Polish version of the QHOQOL-Bref scale. Results. Quality of life evaluation in the whole group of elderly people averaged out at 2.84±0.96, while self evaluation within the cohort averaged out at 2.48±1.09. Patients’ evaluations were highest for the environmental domain (average of 11.61±2.32) and social relations (11.39±3.19). Results for the psychological domain averaged out at 10.33±2.91. Patients’ evaluations were lowest for the physical domain (9.92±2.99). Conclusions. Subjective evaluation of neuro-geriatric patients’ quality of life was on a rather low level. Education significantly differentiated elderly people’s quality of life. Patients of care and treatment institutions evaluated their quality of life higher in comparison with those from nursing and care institutions. (PNN 2012;1(4):151-155) Key words: quality of life, neurobiological conditions, neuro-geriatric patient 151 Wysokiński i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 151-155 Wprowadzenie Okres starzenia się organizmu przynosi zwykle retrospektywne spojrzenie na dokonania minionych lat i często emocjonalną ocenę jakości życia. W sferze parametrów obiektywnych jej miarą pozostaje życie wolne od bólu, brak ograniczeń funkcjonalnych, adekwatna do wieku sprawność motoryczna, stabilność finansowa, wsparcie społeczne oraz brak samotności [1]. W naukach medycznych pojęcie jakości życia koncentruje się na pojęciach zdrowia i choroby. Przyjęta koncepcja sformułowana przez Schippera wprowadziła określenie: jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQOL). Definicja uwzględnia funkcjonalny efekt choroby i leczenia odbierany przez pacjenta. Zawiera cztery podstawowe aspekty funkcjonowania pacjenta: sprawność fizyczną, stan psychiczny, sytuację społeczną oraz doznania somatyczne [2,3]. Ocena jakości życia chorych jest jednym z wiodących współczesnych trendów w medycynie. Dotyczy to także chorych z uszkodzeniami układu nerwowego. Kompleksowa ocena wymaga opinii samego pacjenta, jego rodziny, otoczenia oraz personelu leczącego. W praktyce jest to bardzo trudne do zrealizowania, stąd bazuje się głównie na ocenie pacjenta [4]. Celem pracy było określenie subiektywnej jakości życia pacjentów geriatrycznych ze schorzeniami neurologicznymi. Materiał i metoda Badania przeprowadzono w grupie 171 osób w podeszłym wieku ze schorzeniami neurologicznymi. Pacjenci przebywali w zakładach opieki długoterminowej na terenie środkowej i wschodniej Polski. W zakładach opiekuńczo-leczniczych przebywało 45,00% badanych a w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych 55,00%. Wśród badanych znalazło się 55,00% kobiet oraz 45,00% mężczyzn. Wiek badanych zawierał się w przedziałach: 65-74 lata (43,00%) oraz 75-89 lat (57,00%). Najwięcej osób posiadało wykształcenie podstawowe (82,50%), następnie średnie (14,00%), a tylko 3,50% wyższe. Wśród badanych najliczniejszą grupę stanowiły osoby owdowiałe (56,70%), osoby stanu wolnego oraz pozostający w związku małżeńskim stanowiły podobne grupy – odpowiednio 17,50% oraz 16,50%, a pozostałe 9,30% były to osoby rozwiedzione. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Udział w badaniu był dobrowolny i poprzedzony uzyskaniem zgody od pacjentów. Ustalono kryteria badawcze, jakimi były: wiek 65 i więcej lat, dobry kontakt z pacjentem, brak zaburzeń psychicznych, brak rozpoznanych zmian o charakterze demencyjnym. 152 Materiał badawczy zebrano za pomocą polskiej wersji skali WHOQOL-Bref. Skala ta składa się z 26 pytań i umożliwia otrzymanie profilu jakości życia w zakresie czterech dziedzin: fizycznej, psychologicznej, społecznej i środowiskowej oraz zagadnienia dotyczące ogólnej percepcji jakości życia i indywidualnej percepcji własnego zdrowia analizowano oddzielnie. Punktacja pytań zawierała się w przedziale od 1 do 5, i miała kierunek pozytywny – im większa liczba punktów, tym lepsza była jakość życia [5,6]. Otrzymane wyniki przedstawiono za pomocą wartości średniej arytmetycznej oraz odchylenia standardowego. Zebrany materiał poddano analizie statystycznej za pomocą pakietu statystycznego Statistica 8.0. W obliczeniach korzystano z testu chi-kwadrat (χ2 ), testu Manna-Whitney’a oraz testu Kruskala-Wallisa. Przyjęto 5% błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p<0,05 wskazujący na istnienie istotnych statystycznie różnic bądź zależności. Wyniki Ocena jakości życia dla całej grupy badanych osób starszych kształtowała się na poziomie średniej 2,84±0,96, a samoocena zdrowia na poziomie 2,48±1,09. Pacjenci najlepiej ocenili dziedzinę środowiskową (średnia 11,61±2,32) oraz relacje społeczne (11,39±3,19). Dziedzina psychologiczna otrzymała wynik na poziomie średniej 10,33±2,91. Najniżej badani ocenili jakość swojego życia w zakresie dziedziny fizycznej (9,92±2,99). Wśród kobiet ocena jakości życia była na poziomie średniej 2,84±0,85, a samoocena zdrowia na poziomie 2,50±1,05. W poszczególnych dziedzinach otrzymano następujące wyniki: środowiskowa – 11,84±1,92; relacje społeczne – 11,92±3,09; psychologiczna – 10,41±2,69; fizyczna – 9,88±2,59. W grupie mężczyzn rozkład średnich kształtował się na podobnym poziomie. Jakość życia oceniono na poziomie 2,84±1,08; stan zdrowia na poziomie 2,46±1,15. Ocena dziedzin była następująca: środowiskowa (11,33±2,72); relacje społeczne (10,73±3,20); psychologiczna (10,22±3,17); fizyczna (9,96±3,43). Na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono występowanie istotnej różnicy tylko w zakresie dziedziny relacji społecznych (p=0,01). Kolejnym etapem badań było określenie poziomu jakości życia pacjentów w zależności od ich wieku. Badani w grupie wiekowej 65-74 lata dokonali samooceny jakości życia na poziomie 2,89±0,93, a stanu zdrowia na poziomie 2,32±0,98. Najlepiej oceniona została dziedzina środowiskowa (11,52±2,14). Na podobnym poziomie oceniono dziedziny: relacji społecznych (10,75±3,14) oraz psychologiczną (10,06±2,80). Dziedzina fizyczna była oceniona najniżej (9,91±3,00). Osoby w wieku 75-89 lat jakość życia określili na po- Wysokiński i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 151-155 ziomie 2,80±0,99, natomiast stan zdrowia na poziomie 2,61±1,16. Ocena poszczególnych dziedzin przedstawiała się następująco: relacji społecznych (11,88±3,15); środowiskowa (11,68±2,47); psychologiczna (10,54±2,98); fizyczna (9,92±3,00). Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała istnienie istotnej różnicy pomiędzy badanymi grupami tylko w zakresie dziedziny relacji społecznych. Próbowano również określić ocenę jakości życia w zależności od wykształcenia pacjentów. Najlepsze wyniki uzyskano w grupie osób z wykształceniem wyższym. W tej grupie każda z dziedzin została zdecydowanie lepiej oceniona w porównaniu z ocenami osób z wykształceniem podstawowym lub średnim. Przeprowadzona szczegółowa analiza statystyczna potwierdziła istnienie istotnej różnicy w zakresie składowych dziedzin jakości życia (za wyjątkiem dziedziny środowiskowej). Szczegółowe wyniki oceny przedstawiono w tabeli 1. go życia w zakresie psychologicznym i relacji społecznych. Analiza statystyczna pozwoliła na stwierdzenie istotnych różnic tylko w dziedzinie relacji społecznych oraz środowiskowej (tabela 2). Dokonano również oceny jakości życia pacjentów w zależności od rodzaju zakładu opieki długoterminowej. Osoby przebywające w zakładach opiekuńczo-leczniczych oceniły ogólną jakość swojego życia na poziomie 2,77±1,10, a stan zdrowia na 2,72±1,16. Najlepiej badani ocenili dziedziny: relacji społecznych (11,48±3,48) i środowiskową (11,35±2,80), fizyczna ze średnią 10,94±2,91. Badani najniżej ocenili swoją jakość życia w zakresie dziedziny psychologicznej (10,50±3,38). Pacjenci zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych dokonali oceny jakości życia na poziomie 2,89±0,83, natomiast samoocena zdrowia była na poziomie 2,23±0,97. W tej grupie najlepiej oceniono dziedzinę: środowiskową (11,82±1,83), następnie relacji społecznych (11,31±2,94) i psychologiczną Tabela 1. Wykształcenie badanych a ocena jakości życia Wykształcenie Dziedziny jakości życia podstawowe średnie Analiza statystyczna wyższe średnia odch.st. średnia odch.st. średnia odch.st. H p Ogólna jakość życia 2,78 0,94 2,91 0,88 4,00 1,26 6,12 0,046* Ogólna percepcja zdrowia 2,41 1,07 2,50 0,97 4,00 1,09 9,39 0,009* Fizyczna 9,70 3,00 10,35 2,39 13,33 3,18 7,50 0,023* Psychologiczna 10,15 2,73 10,38 3,07 14,22 4,16 5,17 0,045* Relacji społecznych 11,10 2,96 12,38 3,76 14,22 4,35 7,42 0,024* Środowiskowa 11,58 2,17 11,41 2,88 13,00 3,40 1,96 0,374 Pacjenci rozwiedzeni najlepiej ocenili ogólną jakość swojego życia, stan zdrowia oraz dziedzinę fizyczną. Dziedzina środowiskowa najlepiej kształtowała się w ocenie osób owdowiałych. Osoby pozostające w związku małżeńskim najlepiej oceniły jakość swoje- (10,19±2,47). Najniżej oceniona została dziedzina fizyczna (9,08±2,80). Analiza statystyczna wykazała istnienie istotnej różnicy tylko w zakresie samooceny stanu zdrowia oraz w dziedzinie fizycznej. Tabela 2. Stan cywilny badanych a ocena jakości życia Stan cywilny Dziedziny jakości życia wolni małżeństwo rozwiedzeni owdowiali Analiza statystyczna śred. odch. śred. odch. śred. odch. śred. odch. H p Ogólna jakość życia 2,93 1,20 2,78 0,91 3,06 0,92 2,79 0,91 1,03 0,793 Ogólna percepcja zdrowia 2,50 1,19 2,39 0,99 2,81 1,04 2,45 1,10 1,60 0,657 Fizyczna 9,80 4,15 10,22 2,87 10,46 2,14 9,77 2,74 2,30 0,512 Psychologiczna 10,64 3,66 10,71 3,48 9,45 3,10 10,26 2,42 2,40 0,492 Relacji społecznych 9,82 3,29 12,76 3,58 11,83 3,22 11,40 2,86 13,40 0,003* Środowiskowa 11,45 2,56 11,82 2,66 9,48 2,94 11,89 1,91 9,45 0,023* 153 Wysokiński i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 151-155 Dyskusja Starość związana jest z licznymi ograniczeniami w sferze funkcjonowania fizycznego, psychicznego i społecznego. Zły stan zdrowia, narastająca niesprawność i wielochorobowość często zmuszają osoby starsze do zmiany dotychczasowego trybu życia i korzystania z pomocy osób trzecich. Spadek samodzielności powoduje rozwój negatywnych emocji. Często pojawia się lęk i poczucie beznadziejności, gniew, smutek [7]. Jakość życia osób starszych jest kwestią złożoną. Termin ten ujmowany jest pod pojęciem szczęścia, dobrostanu fizycznego i psychicznego, satysfakcji z życia, spełnienia pragnień i oczekiwań wobec własnego życia. Jakość życia związaną ze stanem zdrowia pacjentów w podeszłym wieku zawsze należy analizować w ścisłym związku z procesem starzenia się oraz bilansem całego życia jednostki. Jakość życia i starość ściśle ze sobą korelują. Proces starzenia postrzegany jest jako destrukcyjny, postępujący i nieodwracalny. Determinują go zarówno czynniki biologiczne, jak i psychospołeczne. Osoby w podeszłym wieku przeżywają trudności związane z pogarszaniem się stanu zdrowia. Wraz z wiekiem wyraźnie obniża się sprawność fizyczna i psychiczna organizmu [8]. Na podstawie wyników badań ustalono, że pacjenci ze schorzeniami neurologicznymi nisko oceniają jakość swojego życia. Również samoocena stanu zdrowia nie była zadowalająca, w ocenie uzyskała wyniki niższe niż ocena jakości życia. Specyfika schorzeń neurologicznych oraz wiek podeszły wiążą się często z utratą sprawności w zakresie funkcjonowania fizycznego. W badaniach ze wszystkich składowych jakości życia dziedzina fizyczna oceniona została najgorzej. W badaniach własnych stwierdzono, że płeć nie wywiera istotnej różnicy w ocenie jakości życia przez pacjentów. Otrzymane wyniki były na podobnym poziomie w każdej z grup. Uzyskane wyniki w zakresie oceny jakości życia w poszczególnych zakładach opieki długoterminowej pozwalają wysunąć tezę, że pacjenci zakładów opiekuńczo-leczniczych lepiej oceniali jakość swojego życia w porównaniu do pacjentów zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Związane to jest być może ze specyfiką poszczególnych zakładów. W zakładach opiekuńczo-leczniczych często przebywają pacjenci w lepszym stanie, odznaczający się większą samodzielnością, co może rzutować na ich wyższą samoocenę jakości życia. W badaniach własnych stwierdzono, że wykształcenie wpływa na ocenę jakości życia i jej składowe. Zbieżne jest to z wynikami badań innych autorów [9,10,11,12]. Również badania GUS wykazują wyraźną zależność samooceny stanu zdrowia od poziomu wykształcenia; osoby wyżej wykształcone podawały 154 lepszą ocenę jakości życia, co tłumaczono lepszym stanem wiedzy i zdrowszym stylem życia [13]. W przeprowadzonych badaniach określono ocenę jakości życia w zależności od stanu cywilnego pacjentów neurogeriatrycznych. Otrzymane wyniki pokazały, że badana grupa wykazuje różnorodność oceny jakości życia. Najlepiej ogólną jakość swojego życia, stan zdrowia i dziedzinę fizyczną ocenili pacjenci po rozwodzie. Pacjenci owdowiali najlepiej ocenili dziedzinę środowiskową. Natomiast osoby pozostające w związku małżeńskim ocenili najlepiej dziedziny psychologiczną i relacji społecznych. Otrzymane wyniki różnią się od badań innych autorów [14], w których wyższy wskaźnik jakości życia odnotowano u osób stanu wolnego. Natomiast w badaniach Luleci i wsp. [15] najlepiej oceniły jakość swojego życia osoby starsze pozostające w związku małżeńskim, w porównaniu do innych grup. Zajmując się problematyką jakości życia pacjentów geriatrycznych należy wziąć po uwagę specyficzne dla tej grupy uwarunkowania. Grupa ta jest bardzo zróżnicowana pod względem fizycznym, zdrowotnym, psychicznym, społecznym i ekonomicznym. Dlatego podejmując działania terapeutyczne i pielęgnacyjne należy brać te czynniki pod uwagę. Tylko takie podejście umożliwi uzyskanie celu jakim jest poprawa jakości życia tych pacjentów [16]. Wnioski 1. Subiektywna ocena jakości życia przez pacjentów neurogeriatrycznych kształtowała się na obniżonym poziomie. 2. Wykształcenie w istotny sposób różnicowało jakość życia osób starszych. 3. Lepszej samooceny jakości życia dokonali pacjenci zakładów opiekuńczo-leczniczych w porównaniu z pacjentami zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej Praca porusza kwestię jakości życia osób starszych, u których występują schorzenia układu nerwowego. W praktyce pielęgniarskiej ważne jest uwzględnienie czynników wpływających na podniesienie jakości życia pacjenta. Opieka nad pacjentem geriatrycznym powinna skoncentrować się często nie tyle na przedłużaniu jego życia, ale na maksymalizacji działań w celu minimalizowania negatywnych czynników i podniesienia jego komfortu życiowego. Poniższy artykuł stanowi rozszerzenie badań prezentowanych w artykule „Jakość życia osób starszych ze schorzeniami neurologicznymi objętych opieką długoterminową” autorstwa: W. Fidecki, M. Wysokiński, I. Wrońska, R. Ślusarz, opublikowanego w monografii Wysokiński i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 151-155 „Człowiek chory aspekty biopsychospołeczne. Tom 1” K. Jankowski, J. Gierus (Red.). Centrum Psychologii i Pomocy Psychologicznej, Lublin 2009. [11] Piśmiennictwo [1] Ostrzyżek A., Marcinkowski J.T. Wymiar jakości życia w podeszłym wieku. Problemy Higieny i Epidemiologii. 2009;90(4):465-569. [2] Schipper H. Quality of life: principles of the clinical paradigm. Journal of Psychological Oncology. 1990;8:171-185. [3] Trzebiatowski J. Jakość życia w perspektywie nauk społecznych i medycznych – systematyzacja ujęć definicyjnych. Hygeia Public Health. 2011;46(1):25-31. [4] Nowak E., Nowak P., Zawadzka B., Pyk M., Nowak-Szymańska M. Jakość życia chorych neurologicznie. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej. 2003;1:95-99. [5] Jaracz K., Wołowicka L., Kalfos M. Analiza walidacyjna polskiej wersji WHOQOL-100. W: Wołowicka L. (Red.), Jakość życia w naukach medycznych. Wydawnictwo Uczelniane AM w Poznaniu, Poznań 2001;291-302. [6] Jaracz K., Kalfoss M., Górna K., Bączyk G. Quality of life Polish respondents: psychometric properties of the Polish WHOQOL-Bref. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2006;20:251-260. [7] Małecka M. Dobrostan psychiczny w okresie starości. W: Talarska D., Wieczorowska-Tobis K. (Red.), Człowiek w wieku podeszłym we współczesnym społeczeństwie. Wyd. Naukowe UM w Poznaniu, Poznań 2009;21-30. [8] Zielińska-Więczkowska H., Kędziora-Kornatowska K. Potrzeba rozszerzenia badań nad jakością życia w populacji geriatrycznej. W: Bartuzi Z. (Red.), Interdyscyplinarny wymiar nauk o zdrowiu. Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medium im. Ludwika Rydygiera, Bydgoszcz 2007;509-512. [9] Tseng S.Z., Wang R.H. Quality of life and related factors among elderly nursing home residents in Southern Taiwan. Public Health Nursing. 2001;18(5):304. [10] Lopez Garcia E., Banegas J.R., Graciarni Perez-Regadera A., Herruzo Cabrera R., Rodriguez-Artalejo F. Social network and health-related quality of life [12] [13] [14] [15] [16] in older adults: A population-based study in Spain. Quality of Life Research. 2005;14:511-520. Pufal J., Gierach M., Pufal M., Bronisz A., Kiełbasa L., Junik R. Wpływ czynników społeczno-demograficznych i klinicznych na jakość życia chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2005;5:10-14. Rebollo P., Alonso J., Ramon I., Vilagut G., Santed R., Pujol R. Health-related quality of life during the bereavement period of caregivers of a deceased elderly person. Quality of Life Research. 2005;14:501-509. GUS: Seniorzy w polskim społeczeństwie. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 1999. Krzemińska S., Arendarczyk M., Kowalsko A., Łoboz-Grudzień K. Jakość życia pacjentów po zawale mięśnia sercowego w wieku podeszłym. Polska Medycyna Rodzinna. 2004;6(1):591-597. Luleci E., Hey W., Subasi F. Assessing selected quality of life factors of nursing home residents in Turkey. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2008;46:57-66. Górna K., Jaracz K. Jakość życia osób starszych. W: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (Red.), Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008;343-345. Adres do korespondencji: Mariusz Wysokiński Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa Uniwersytet Medyczny w Lublinie al. Racławickie 1, 20-095 Lublin e-mail: [email protected] Konflikt interesów: nie występuje Źródła finansowania: nie występuje Wkład autorski: Mariusz WysokińskiA,B,C,E,F, Wiesław FideckiA,B,C,E,F, Irena WrońskaA,G,H, Agnieszka BrzozowskaD, (A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych, D – Analiza statystyczna, E – Napisanie artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa, G – krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu) Praca wpłynęła do Redakcji: 03.07.2012 r. Zaakceptowano do druku: 12.09.2012 r. 155 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN 2299-0321 ISSN 2084-8021 www.pnn.wshe.pl Artykuł Oryginalny/Original Problemy rodzin dzieci z zespołem Downa Problems of Families of Children with the Down’s Syndrome Dorota Kochman1, Justyna Stawicka2 Wydział Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Humanistyczno-Ekonomicznej we Włocławku Studenckie Koło Naukowe, Wydziału Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Humanistyczno-Ekonomicznej we Włocławku 1 2 Streszczenie Wprowadzenie. Zespół Downa to choroba cechująca się zaburzeniami rozwojowymi. Jest wadą genetyczną charakteryzującą się obecnością dodatkowego, nadprogramowego chromosomu w 21 parze. Prowadzi to do upośledzenia umysłowego i fizycznego. Cel. Celem pracy jest przedstawienie problemów rodzin dzieci z zespołem Downa. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 50 rodzin dzieci z zespołem Downa. Badania przeprowadzono przy pomocy kwestionariusza własnej konstrukcji. Wyniki. Przeprowadzone badania wykazały, że rodziny dzieci z zespołem Downa od chwili narodzin chorego dziecka mają wiele trudności. Dziecko z zespołem Downa niełatwo jest zaakceptować – 20% ankietowanych do tej pory nie oswoiło się z zaistniałą sytuacją. Dziecko z zespołem Downa może w różny sposób wpłynąć na rodzinne stosunki – może je zacieśnić, zbliżyć – tak uznało 28% rodziców, lub wręcz przeciwnie – oddalić rodzinę od siebie i poróżnić, tak się stało w przypadku 52% respondentów. Opieka nad dzieckiem z zespołem Downa nie należy do łatwych zajęć. Zależne jest to oczywiście od poziomu wiedzy rodziców na temat zespołu Downa i najlepiej, jeśli zdają sobie oni z tego sprawę jeszcze przed narodzinami dziecka. Wówczas mogą możliwie najszybciej podjąć kroki prowadzące do prawidłowej pielęgnacji, leczenia, rehabilitacji, terapii i wszelkiej innej stymulacji rozwojowej chorego dziecka. U dzieci z zespołem Downa upływający czas ma bowiem szczególne znaczenie – jeśli odpowiednio wcześnie dziecko takie nie opanuje pewnych czynności, później będzie mu trudniej nadrobić te niedostatki bądź będzie to niemożliwe. 40% badanych stwierdziło, że ich wiedza o chorobie ich dziecka jest bardzo dobra i systematycznie pogłębiana. 36% respondentów oceniło swoją wiedzę dobrze, zaś 20% wskazało, że jest ona przeciętna. Tylko 4% ankietowanych oceniło swoją wiedzę na ten temat źle. Wnioski. Zespół Downa to choroba, z którą można normalnie żyć i funkcjonować. Wiele zależy od rodziców chorych dzieci, którzy muszą nauczyć się bycia silnymi osobami, okazywać wiele miłości, wsparcia i zrozumienia dla swych pociech. Rodzice, którzy potrafią nawiązać dobry kontakt z dzieckiem z zespołem Downa sprawiają, że ich pociechy mogą żyć normalnie. (PNN 2012;1(4):156-163) Słowa kluczowe: zespół Downa, problemy rodziców, wada genetyczna Abstract Background. A Down’s syndrome is an illness being marked by a failure to thrive. Its genetic defects are being characterized by a presence of the additional, extra chromosome in 21 for steam. It leads to mental and physical handicap. Aim. Visualising problems of families of children with the Down’s syndrome is a purpose of the work. Materials and methods. 50 families of children took part in the examination with the Down’s syndrome. The research tool was conducted with the use of their own questionnaire. Results. Conducted examinations showed that families of children from the moment of the appearance of the ill child were having great difficulty with a Down’s syndrome. The child with the Down’s syndrome is difficult is to accept – 20% respondents so far did not accustom themselves to the existing situation. The child with the Down’s 156 Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 syndrome can in the different way influence family relationships – he/she can tighten them and bring closer (recognised with 28% parents) or just the opposite – move the family away from oneself and drive to the edge (this happened in case of 52% respondents). The child care with the Down’s syndrome was not included in simple classes. It is dependent of course from the level of the knowledge of parents about the Down’s syndrome and best, if they realize it still before the birth of a child. Then they can as much as possible take steps causing correct care, treatment, rehabilitation, therapy and of all other – developmental stimulation of the ill child. For children with the Down’s syndrome (because the passing time is of special importance) – if appropriately early such a child will take control of certain activities, later it will be harder for him/her to make up for these deficiencies or it will be impossible. 40% of the examined stated that their knowledge about illness of their child was very good and systematically deepened. 36% respondents assessed their knowledge well, whereas 20% showed that it was mediocre. 4% respondents only assessed their knowledge on the theme badly. Conclusions. A Down’s syndrome is an illness, with which it is possible to live normally and function. A lot depends on parents of ill children who must learn being strong and loving, supporting and understanding for their kids. Parents who are able to establish better contact with the Down’s syndrome with the child cause that their solaces can live normally. (PNN 2012;1(4):156-163) Key words: Down’s syndrome, parent’s problems, genetic defects Wprowadzenie Zespół Downa jest wadą genetyczną polegającą na występowaniu zbyt dużej ilości materiału genetycznego w DNA – dodatkowej kopii chromosomu 21 pary. W wyniku tej wady dzieci z nią urodzone nie rozwijają się prawidłowo, są upośledzone umysłowo i fizycznie. Pojawienie się w rodzinie dziecka z zespołem Downa przeważnie jest dla rodziców i reszty rodziny zaskoczeniem, ponieważ przed urodzeniem nic nie wskazywało na tak poważną wadę w rozwoju dziecka. Są też przypadki, kiedy przez pierwsze miesiące, czy nawet lata życia dziecka ciężko jest ujawnić obecność u niego zespołu Downa, który staje się widoczny wraz z rozwojem malucha. Rodziny, w których pojawi się dziecko z zespołem Downa, stają przed wieloma trudnościami, problemami i zmaganiami. Ich życie staje się nieustanną walką o akceptację chorego dziecka przez nich samych i przez otoczenie, o zapewnienie dziecku opieki medycznej, o stworzenie mu jak najlepszych warunków do rozwoju, aby wykorzystało maksymalnie wszelkie swoje możliwości rozwojowe. Celem niniejszej pracy jest zbadanie sytuacji rodzin posiadających dzieci z zespołem Downa, ich problemów, trudności, sposobów radzenia sobie z chorobą dziecka, z zaakceptowaniem tego faktu. 30 lat: 13% matek oraz 14% ojców. Zdecydowana większość – 96% respondentów, wskazało jako miejsce zamieszkania miasto, a tylko 4% wieś. Najwięcej badanych rodziców ma wykształcenie wyższe: 56% ojców i 57% matek. Druga w kolejności jest grupa rodziców z wykształceniem średnim: 33% ojców i 30% matek. Natomiast wykształcenie zawodowe zadeklarowało 11% ojców i 13% matek. Ponad połowa respondentów zadeklarowała, że ich sytuacja ekonomiczna jest przeciętna – w 52%; zła – w 20% i dobra – w 20%; bardzo dobra – w 8%. Z odpowiedzi ankietowanych wynika, że 64% rodzin dzieci z zespołem Downa to rodziny pełne, 20% to rodziny rozbite, natomiast 16% to rodziny niepełne. W przypadku 64% respondentów opiekę nad dzieckiem sprawują oboje rodzice, w przypadku 28% – matka, a w przypadku 8% – ojciec. Dzieci 40% badanych rodziców są w przedziale wiekowym 5-9 lat, 32% respondentów ma dzieci w przedziale wiekowym 0-4 lata, zaś 28% w wieku 10-14 lat. Metodą badawczą zastosowaną w niniejszej pracy jest sondaż diagnostyczny, techniką – ankietowanie, natomiast narzędzie badawcze to autorski kwestionariusz ankiety. Uzyskane wyniki opracowano statystycznie wykorzystując test Shapiro-Wilka, Test t-Studenta. Wszystkie analizy były liczone na poziomie istotności p=0,05. Materiał i metoda Wyniki W badaniu uczestniczyli rodzice dzieci z zespołem Downa. Ankietę wypełniło 50 rodziców dzieci w wieku od 0 do 14 lat przebywających w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym w Sierpcu. Respondenci to osoby w wieku 30-50 lat. Większość rodziców jest w przedziale wiekowym 31-40 lat: 48% matek i 55% ojców; rodzice powyżej 40 lat: 39% matek i 31% ojców; grupa w przedziale wiekowym 21- Istotną kwestią dla przeprowadzonych badań było to, czy w rodzinach respondentów ktoś z rodziny w linii prostej urodził się z wadą genetyczną jaką jest zespół Downa. W 8% respondenci potwierdzili, że w ich rodzinach w linii prostej były przypadki osób z zespołem Downa. W przypadku 56% badanych rodzin, akceptacja ich dzieci przez rodzinę i przyjaciół nastąpiła dopie- 157 Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 ro po jakimś czasie, 24% ankietowanych wskazało, że nastąpiło to od razu po urodzeniu dziecka, natomiast 20% rodziców przyznało, że rodzina i przyjaciele do tej pory nie mogą zaakceptować ich dziecka z zespołem Downa. Postawiono hipotezę, że większość rodziców/ rodzin dzieci z zespołem Downa nie od razu zaakceptowała chorobę dziecka. Takich rodzin jest istotnie więcej niż tych, które zaakceptowały ten fakt (test ShapiroWilka=0,560; p=0,000). Kolejne pytanie dotyczyło tego, czy pojawienie się dziecka z zespołem Downa zmieniło w jakiś sposób życie rodzinne (ryc. 1). 52% badanych rodziców przyznało, że narodziny dziecka z zespołem Downa pogorszyły ich stosunki. W przypadku 28% respondentów dziecko z zespołem Downa wzmocniło więzi rodzinne, zaś jeśli chodzi o 20% ankietowanych rodzin dziecko z zespołem Downa nie spowodowało żadnych zmian. W większości przypadków pojawienie się dziecka z zespołem Downa negatywnie wpływa na stosunki rodzinne. Takich rodzin jest istotnie więcej niż tych, u których fakt ten nie miał negatywnego wpływu na stosunki rodzinne (test Shapiro-Wilka=0,520; p=0,000). cują, rozmawiają. Badania przeprowadzone na potrzeby niniejszej pracy nie potwierdziły tego twierdzenia (test t-Studenta=0,370; p=0,71). W przypadku 48% respondentów określiło stosunek swoich pozostałych dzieci do dziecka z zespołem Downa jako dobry, 30% jako obojętny, zaś 22% jako bardzo dobry (ryc. 2). Rycina 2. Stosunek rodzeństwa do dzieci z zespołem Downa W dalszej kolejności zapytano respondentów czy traktują wszystkie swoje dzieci w ten sam sposób. Jak przedstawiono na rycinie 3 – 54% ankietowanych odpowiedziało, że mają tylko jedno – dziecko niepełnosprawne, więc całą swoją uwagę jemu poświęcają, 24% badanych stwierdziło, że całą swoją uwagę poświęca w zasadzie tylko dziecku niepełnosprawnemu, zaś 22% wskazało, że wszystkie swoje dzieci traktuje na równi. Rycina 1. Zmiany w życiu rodzinnym po narodzinach dziecka z zespołem Downa Spośród badanych ojców 58% ma inne dzieci oprócz dziecka z zespołem Downa, natomiast wśród matek jest to 43%. Odpowiedzi matek na temat ich kontaktu z dzieckiem z zespołem Downa wyglądają następująco: najwięcej (48% z nich) określiło swój kontakt z dziećmi jako przeciętny, 41% jako dobry, a 11% jako słaby. Natomiast odpowiedzi udzielone przez ojców wskazują, że 53% z nich ma przeciętny kontakt z dzieckiem z zespołem Downa, 28% – dobry, zaś 19% – słaby. Nie zawsze rodzicom udaje się nawiązać dobry kontakt z chorym dzieckiem, które wymaga dużej cierpliwości, uwagi, uczuć, dużego nakładu pracy i poświęcania mu dużej ilości czasu. Z reguły najlepszy kontakt z dziećmi chorymi mają matki, ponieważ to one spędzają z nimi najwięcej czasu, to one najczęściej z nimi ćwiczą, pra- 158 Rycina 3. Stosunek badanych rodziców do dzieci Aż 72% poddanych badaniu rodziców odpowiedziało, że z powodu choroby dziecka ograniczyło w życiu rodzinnym takie wydarzenia, jak wyjazdy na wakacje czy imprezy towarzyskie. Najwięcej odpowiedzi (ryc. 4) wskazuje na to, że dzieci z zespołem Downa czują się najlepiej w towarzystwie rodziców – 32%, kolejno w towarzystwie zdrowych kolegów i koleżanek oraz innych osób – po 24% i wśród osób z tą samą chorobą – 20%. Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 Na podstawie wyników ustalono, że 58% rodziców dzieci z zespołem Downa korzysta z fachowych form pomocy rodzinie. Tylko 80% badanych rodziców odpowiedziało, że ich dzieci z zespołem Downa objęte są stałą opieką lekarską. Udział dzieci w zajęciach dodatkowych deklaruje 42% badanych rodziców. Rycina 4. Towarzystwo, w którym dzieci z zespołem Downa czują się najlepiej Swoją wiedzę na temat choroby dziecka 40% badanych rodziców ocenia bardzo dobrze i systematycznie ją pogłębia, 36% respondentów jako dobrą, zaś 20% wskazało, że jest ona przeciętna i odczuwają jej deficyt. Tylko 4% ankietowanych oceniło swoją wiedzę na ten temat źle (ryc. 5). Rycina 5. Wiedza respondentów na temat choroby ich dziecka Dyskusja Rodziny dzieci z zespołem Downa zmagają się z różnego rodzaju problemami. Dzieci z zespołem Downa wymagają szczególnej opieki i troski. Potrzebują o wiele więcej pracy ze strony rodziców i opiekunów, aby nauczyć się funkcjonować w miarę samodzielnie. Niestety osoby z zespołem Downa często spotykają się z brakiem akceptacji ze strony społeczeństwa, ale bywa też, że i ze strony rodziny. Szereg przeprowadzonych do tej pory badań potwierdza, że ryzyko wystąpienia u dziecka zespołu Downa wzrasta wraz z wiekiem rodziców, a przede wszystkim matki. Wiek matki ma bardzo duży wpływ na to, czy urodzi ona dziecko z upośledzeniem umysłowym. Szacuje się, że w przypadku kobiet, które rodzą w wieku 45 lat, takie przypadki zdarzają się 74 razy częściej [1]. Do niedawna większość badaczy sądziła, że wiek ojca nie ma wpływu na to czy dziecko urodzi się zdrowe. Współczesne badania wykazują znaczny wzrost ryzyka w przypadku ojców, których wiek przekracza 55 lat. Jest to spowodowane tym, że wiek taty przyczynia się do wytworzenia chromosomu 21. Szacuje się, że w jednym przypadku na pięć to z powodu ojca rodzi się dziecko z zespołem Downa. Co ciekawe podwyższone ryzyko jest też zauważalne u matek w bardzo młodym wieku [1]. Większość rodziców dzieci z zespołem Downa w badanej grupie mieści się w przedziale wiekowym 31-40 lat, a dokładniej 55% ojców i 48% matek. Za nimi klasyfikuje się grupa rodziców w wieku powyżej 40 lat – 39% matek i 31% ojców. Najmniej rodziców pochodzi z grupy wiekowej 21-30 lat. Zespół Downa jest chorobą dziedziczną [2]. W niniejszej pracy w 8% rodzin biorących udział w badaniu odnotowano występowanie zespołu Downa. Dzieci z zespołem Downa, ze względu na swoją chorobę, bardzo często spotykają się z brakiem akceptacji ze strony najbliższych [3]. Akceptacja taka następuje z czasem, ale bywa też, że nie nadchodzi nigdy. Ponad połowa (56%) badanych rodzin przyznało, że rodzina potrzebowała czasu, aby zaakceptować pojawienie się dziecka z zespołem Downa. W 24% rodzin dziecko z zespołem Downa zostało zaakceptowane od razu, a w 20% wciąż nie jest akceptowane. Rodzice, zwłaszcza ojcowie, nie radzą sobie z faktem narodzin upośledzonego dziecka. W wielu przypadkach matki z chorobą dziecka pozostają same, ojcowie odchodzą od rodziny. Przeprowadzone badania potwierdziły ten fakt. Również pozostała rodzina nie zawsze potrafi zaakceptować chore dziecko, przede wszystkim dlatego, że nigdy nie spotkali się z takim przypadkiem i nie wiedzą jak wygląda życie z chorym dzieckiem. Przeważnie z upływem czasu rodzina oswaja się z niepełnosprawnością i godzi z faktem obecności dziecka z zespołem Downa, jednak są też przypadki, że rodzice zostają z tym problemem sami, gdyż najbliżsi odwracają się od nich. Z brakiem akceptacji dziecka z zespołem Downa w rodzinie wiąże się pogorszenie stosunków pomiędzy jej członkami. Niejednokrotnie jednak chore dziecko potrafi zbliżyć rodzinę do siebie – członkowie rodziny wspólnie opiekują się chorym dzieckiem, dzielą się obowiązkami, przez co ich relacje stają się bliższe. Ponad połowa badanych rodzin (52%) stwierdziło, że pojawienie się dziecka z zespołem Downa pogorszyło stosunki w rodzinie. Natomiast w 28% przypadków 159 Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 wręcz przeciwnie – wzmocniło rodzinne więzi. W pozostałych rodzinach nie spowodowało to żadnych zmian. Jeśli dziecko z zespołem Downa jest pierwszym dzieckiem, rodzice w bardzo wielu przypadkach boją się, że wada genetyczna wystąpi u kolejnych dzieci i nie decydują się na nie. Lęk, czy dziecko urodzi się zdrowe, jak poradzą sobie z pogodzeniem opieki nad dziećmi, czy nie zmienią swojego stosunku do tego z niepełnosprawnością – należą do częstych pytań stawianych sobie i specjalistom. Matki, które urodziły kolejne dziecko, przyznają, że miało to duże znaczenie w adaptacji do nowej sytuacji. Wśród badanych rodzin 58% ojców i 43% matek ma oprócz dziecka z zespołem Downa jeszcze inne dzieci. Przeszkodą w akceptacji dziecka z zespołem Downa jest bardzo często mała wiedza na temat tego schorzenia lub jej brak [4]. Ludzie nie wiedzą jak postępować z takim dzieckiem, boją się społecznego naznaczenia, odrzucenia. Rodzice boją się problemów, jakie niesie ze sobą posiadanie dziecka z zespołem Downa. Najczęściej, nie wiedząc, że urodzi im się chore dziecko, nie są do tego zupełnie przygotowani, nie mają wiedzy na temat choroby, pielęgnacji takiego dziecka, jego rehabilitacji, pracy z nim, tego, jak odpowiednio stymulować jego rozwój, by osiągnął jak najwyższy poziom. Rodzice przeważnie przez całe życie od chwili pojawienia się dziecka z zespołem Downa w rodzinie, uczą się o jego chorobie i stale pogłębiają tę wiedzę. Niestety nie zawsze chcą, nie zawsze mają czas, a w skrajnych przypadkach uznają, że niczego to nie zmieni i zaprzestają edukacji na ten temat, co negatywnie odbija się na rozwoju chorego dziecka. 40% badanych rodziców ocenia swój poziom wiedzy na temat zespołu Downa bardzo dobrze i deklaruje, że systematycznie ją pogłębia. 36% rodziców określiło swoją wiedzę dobrze, a 20% przeciętnie, dodatkowo odczuwając deficyt tej wiedzy. Pozostali określili swoją wiedzę na temat zespołu Downa źle. Kontakt z chorym dzieckiem nie należy do najłatwiejszych – trzeba odnaleźć sposób na to, by do niego dotrzeć. Zazwyczaj najlepiej udaje się to osobom, które z takim dzieckiem przebywają najczęściej. W praktyce są to matki, które przeważnie biorą trud opieki nad dzieckiem upośledzonym na siebie rezygnując z pracy i pozostając w domu, gdyż dziecko z zespołem Downa wymaga ogromnej uwagi i pracy by nauczyło się najprostszych czynności i by jego rozwój był jak najbardziej pełny. Jeśli chodzi o kontakt badanych rodziców z dzieckiem z zespołem Downa, to wyniki badań potwierdzają, że lepszy kontakt z dziećmi mają matki: 41% matek określiło go jako dobry a 48% jako przeciętny. Ojcowie tylko w 28% określili kontakt z dzieckiem z zespołem Downa jako dobry, 53% ojców odpowiedziało, że kontakt ten jest przeciętny. Pozostali 160 rodzice mają z dziećmi z zespołem Downa słaby kontakt. Bardzo często do opieki nad dzieckiem upośledzonym włącza się rodzeństwo. Na pewno obecność rodzeństwa ma na takie dziecko terapeutyczny wpływ – może wpłynąć na to, jak dziecko z zespołem Downa przyswaja sobie różne umiejętności. W badanych rodzinach kontakt rodzeństwa z dziećmi z zespołem Downa 48% rodziców określiło jako dobry, zaś 22% jako bardzo dobry. Pozostali wskazali, że kontakt ich dzieci z chorym rodzeństwem jest obojętny. Kolejnym problemem w rodzinach, w których pojawia się chore dziecko, jest to, że często zdrowe dzieci, jeśli są w rodzinie, czują się zapomniane, odrzucone, odsunięte na dalszy plan przez rodziców [5]. Rodzice większość lub całą swą uwagę skupiają na chorobie dziecka, na tym, by osiągnęło ono jak najwyższy poziom rozwojowy, zaś o zdrowym dziecku zdają się już nie pamiętać. Brakuje im sił na to, by równie dużą uwagę poświęcić też jemu. W takiej sytuacji dziecko zdrowe czuje się pokrzywdzone i może pojawić się w nim żal do rodziców. Może też dojść do sytuacji, w której zdrowe dziecko będzie potrzebowało wsparcia, pomocy, a rodzice, pochłonięci dzieckiem chorym, nie zauważą wcale potrzeb drugiego dziecka. W rezultacie dziecko takie może sprawiać problemy wychowawcze, gdyż będzie chciało zwrócić na siebie uwagę. Większość badanych rodziców najwięcej uwagi poświęca dziecku z zespołem Downa – 54% (ma tylko jedno dziecko, więc w ich przypadku jest to oczywiste), zaś 24% respondentów większość swojego czasu przeznacza na opiekę nad chorym dzieckiem. Pozostali (22%) starają się traktować wszystkie swoje dzieci jednakowo. Niektórym wydaje się, że dzieci z zespołem Downa jak i dzieci upośledzone w ogóle, powinny przebywać w towarzystwie dzieci upośledzonych, że wśród nich czują się najlepiej [6]. Na szczęście czasy, kiedy niepełnosprawnych izoluje się od zdrowych przemijają, jednak rodzice dzieci z zespołem Downa zaznaczają, że w przypadku tego schorzenia wciąż panuje w stosunku do takich osób dystans i niewiedza ze strony społeczeństwa. Wpływ pełnosprawnych na niepełnosprawnych jest naprawdę pozytywny i przynosi korzyści obu tym grupom – niepełnosprawni lepiej się rozwijają, natomiast zdrowi uczą się akceptacji niepełnosprawności, odpowiedniej postawy i zrozumienia dla takich osób. 60% badanych na potrzeby tej pracy rodzin wskazuje, że ich dzieci z zespołem Downa mają pełnosprawnych przyjaciół. Z badań wynika też, że najwięcej dzieci z zespołem Downa (32%) najlepiej czuje się w towarzystwie rodziców, 24% – w towarzystwie zdrowych kolegów i koleżanek, 24% – w towarzystwie innych osób, a 20% – w towarzystwie osób z zespołem Downa. Dziecko z zespołem Downa w rodzinie niewątpliwie zmienia tryb jej życia i ustalony dotąd w rodzinie porządek. Przeważnie rodzice zostają zmuszeni Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 do rezygnacji z czegoś, na przykład z pracy, z hobby, aby podjąć opiekę nad chorym dzieckiem. Zdecydowana większość badanych rodzin (72%) przyznała, że z powodu pojawienia się w ich życiu chorego dziecka, ograniczyli takie wydarzenia, jak wyjazdy czy imprezy towarzyskie. Rodzice dzieci z zespołem Downa mają możliwość korzystania z fachowych form pomocy rodzinie – różnego rodzaju placówek, wyjazdów na turnusy rehabilitacyjne, różnych form terapii. Wielu rodziców, nie mogąc znaleźć nigdzie wsparcia, szuka innych rodziców takich dzieci i razem zaczynają działać. Dla wielu rodziców kontakt z osobami będącymi w podobnej sytuacji jest niezwykle ważny. Daje szansę na odnalezienie grupy „swoich” i pozbycie się etykiety „innych”. Mając dziecko zaklasyfikowane do grupy osób z nietypowym, zagrożonym rozwojem, rodzice stopniowo przekonują się, że otoczenie (służby medyczne, specjaliści, ale także środowisko społeczne) zwykle traktuje ich jako innych. Włączając się w działalność grup skupiających rodziców wychowujących dzieci z podobną diagnozą, oprócz możliwości odnalezienia pomocy specjalistycznej czy stosownych informacji nabierają przekonania, że nie są osamotnieni. Odnajdują swoją grupę, nie czują się odtrąceni. 58% badanych rodzin korzysta z fachowych form pomocy rodzinie. 80% badanych rodziców wskazało też, że ich dzieci z zespołem Downa są objęte stałą opieką lekarską. W opiece i terapii dziecka z zespołem Downa ważna jest każda forma aktywności [7]. Dzieci takie wymagają więcej czasu i pracy, by nauczyć się czynności, które dla zdrowego dziecka są czymś naturalnym. W tym celu dzieci z zespołem Downa mogą brać udział, na przykład w zajęciach pozalekcyjnych. Część badanych rodziców (42%) deklaruje, że ich dzieci z zespołem Downa uczęszczają na zajęcia pozalekcyjne. Kolejnym problemem jest edukacja dzieci z zespołem Downa. Obecnie istnieje dla nich obowiązek szkolny, natomiast w ogromnej części przypadków dzieci te w momencie, kiedy mają iść do szkoły, nie potrafią mówić czy wykonywać innych, prostych, jak się wydaje, czynności. Rodzice wkładają ogromną pracę w to, aby ich dzieci z zespołem Downa rozwijały się możliwie normalnie. Szukają pomocy w różnych instytucjach, organizacjach, szukają wsparcia i wskazówek u innych rodziców dzieci z zespołem Downa, razem organizują różne formy pomocy takim dzieciom. Wszystko to wymaga ogromnych nakładów czasu i energii. Poza tym niejednokrotnie bywa tak, że rodzice czy rodzina starają się wyprzeć chorobę dziecka, uważają, że intensywna terapia, rehabilitacja i praca z dzieckiem z zespołem Downa przywróci mu całkowicie lub w dużym stopniu sprawność i nastąpi „cu- downe uzdrowienie”. Matki w różny sposób zaklinają rzeczywistość, chcąc, aby wszystko było jak przedtem. Z jednej strony są świadome diagnozy (bardzo często pełnej negatywnych prognoz), którą w mniejszym lub większym stopniu przyjmują do wiadomości, z drugiej – podejmują stałą walkę o normalność swojego dziecka i swojej rodziny. Ta normalność w ich mniemaniu ma oznaczać „wyjście z zespołu Downa”. Marzą o wyleczeniu, cudzie, pokonaniu stygmatu. W pierwszych latach życia dziecka intensywnie kontaktują się z lekarzami, szukają sposobów wspierania rozwoju dziecka. Doświadczają też ambiwalencji uczuć – obok ciągle pojawiającej się rozpaczy, bezsilności, lęku i smutku jest też zmęczenie, złość, nadzieja i radość. Zespół Downa jest pewnego rodzaju przeszkodą, którą należy wyeliminować. Poszukiwanie cudownych terapii zespołu Downa, próby życia jak dawniej, kontakt z rodzicami innych dzieci z zespołem Downa, praca z dzieckiem pod okiem specjalistów, szukanie pomocy w organizacjach, dbanie o zdrowie fizyczne i wygląd dziecka, rehabilitacja, decyzja o drugim dziecku – to wszystko są problemy, z jakimi muszą radzić sobie rodzice dzieci z zespołem Downa w codziennej walce o akceptację. Podobnie jak w populacji dzieci zdrowych – o rozwoju dziecka decyduje właściwa opieka rodziców, wczesna i ciągła stymulacja rozwoju ruchowego, rozwoju mowy oraz czynności poznawczych. Należy podkreślić, że ostateczny stopień rozwoju intelektualnego jaki osiągnie dziecko jest tylko w części pochodną genetycznego potencjału. Ważny udział w tym procesie ma odpowiednie nastawienie rodziców w połączeniu z wczesną i intensywną rehabilitacją psychoruchową, terapią zajęciową, stymulacją mowy oraz szeroko pojętą działalnością edukacyjną w późniejszym wieku dziecka. Wymaga to ogromnego samozaparcia i zaangażowania ze strony rodziców oraz starszego rodzeństwa, ale dzięki tym działaniom dziecko może osiągnąć maksymalny stopień rozwoju na jaki pozwala choroba. Lekarz powinien również uświadomić rodzicom zależność opóźnienia rozwoju umysłowego od wieku dziecka. Deficyt intelektualny będzie najmniej widoczny u najmłodszych dzieci, ale w miarę upływu lat zwiększa się dystans między dziećmi z zespołem Downa a zdrowymi rówieśnikami. Różnice są najbardziej widoczne w okresie szkolnym i dotyczą przede wszystkim umiejętności rozwiązywania zadań wymagających myślenia abstrakcyjnego. Praktyczne zalecenia dla rodziców odnośnie zasad postępowania z dzieckiem należy przekazać jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Należy zwrócić uwagę na konieczność wprowadzenia wczesnej stymulacji oraz na fakt, że większe znaczenie ma jakość stosowanych bodźców niż ich liczba. 161 Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 Chociaż istnieje duże podobieństwo zachowań oraz reakcji wśród dzieci z zespołem Downa, należy pamiętać o możliwości wystąpienia znacznych różnic osobniczych, co zmusza do indywidualnego traktowania każdego chorego. Ważnym czynnikiem dla rozwoju dziecka jest rodzina. Dziecko z zespołem Downa, jak każde potrzebuje normalnego domu. Dzieci uczą się wielu rzeczy od kochających i troskliwych rodziców. Kochająca rodzina odgrywa ważną rolę w rozwoju pierwszych kontaktów społecznych. Rozmowy przeprowadzane z najbliższymi wzbudzają u malucha ciekawość, zainteresowanie otaczającym światem. Dzieci obdarzone miłością są zdolne do rozpoznawania emocji u najbliższych. Często widząc zapłakaną twarz matki chcą się do niej przytulić, szukają z nią kontaktu. Ważne jest to, aby przyjście na świat dziecka z upośledzeniem nie zakłóciło normalnego funkcjonowania rodziny. Dziecko musi odczuwać, że ma swoje miejsce, gdzie czuje się bezpiecznie. Rodzice powinni akceptować dziecko takim, jakie jest, w przeciwnym wypadku ich pociecha nigdy nie będzie miała warunków do prawidłowego rozwoju. Rodzice po usłyszeniu diagnozy wskazującej na obecność cech zespołu genetycznego u ich dziecka potrzebują wsparcia psychicznego i emocjonalnego. Przywrócenie im zaufania do siebie rzutuje na ich właściwą postawę wobec siebie samych i wobec dziecka. Potrzebują wiedzy, jak opiekować się odmiennym dzieckiem i potrzebują wsparcia społecznego w sprawowaniu tej opieki. Kiedy już przezwyciężą kryzys często udzielają wsparcia innym rodzinom w podobnej sytuacji, tworząc stowarzyszenia, skutecznie wspierając się nawzajem i poszukując rozwiązań ważnych w rozwoju ich pociech. Montessori [8] zaleca, aby dziecko akceptować z jego słabymi stronami, takimi jakie są obecne u każdego człowieka. Rozwój dziecka z zespołem Downa postępuje niezależnie od naszej frustracji. Podejmowanie czynności przez dzieci, ich naturalna aktywność jest przejawem samorealizujących się, wewnętrznych potrzeb rozwojowych dziecka. Ono nie może czekać czy i kiedy zdecydujemy się na wsparcie i pomoc w jego rozwoju oraz czy rzeczywiście jesteśmy przygotowani do jej udzielania. Należy dziecko obserwować i mu towarzyszyć, odkrywać właściwą dla niego drogę rozwoju. Poprzez odkrywanie umiejętności, należy odkrywać też jego realne potrzeby. Powinno się tak stymulować rozwój, aby „wyciągnąć z dziecka wszystko to, co najlepsze”. 162 Wnioski Narodziny dziecka z zespołem Downa w rodzinie wpływają istotnie na jakość i styl życia rodzinnego. 1. Większość rodziców/rodzin dzieci z zespołem Downa nie od razu zaakceptowała chorobę dziecka. 2. W większości przypadków pojawienie się dziecka z zespołem Downa negatywnie wpływa na stosunki rodzinne. 3. Rodzicom nie zawsze udaje się nawiązać dobry kontakt z dziećmi z zespołem Downa, z reguły to matki mają z nimi lepszy kontakt niż ojcowie. 4. Większość dzieci z zespołem Downa uczestniczy w dodatkowych zajęciach, jest pod stałą opieką lekarza, korzysta z fachowej pomocy oraz ma kontakty ze zdrowymi rówieśnikami. 5. Większość rodziców dzieci z zespołem Downa ocenia swoją wiedzę jako dobrą i bardzo dobrą. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej Praca przedstawia problemy rodzin posiadających dzieci z zespołem Downa, a są one naprawdę różnorodne. Jednak obserwując wiele z nich można być pełnym podziwu dla ich zaradności, zorganizowania i siły, jakie wykazują w obliczu choroby dziecka, a także dla faktu, że nie izolują się od otoczenia i pokazują, że z zespołem Downa można funkcjonować w miarę normalnie. W ramach swoich działań pielęgniarka powinna zapewnić wsparcie, zarówno emocjonalne jak i informacyjne rodzinie, aby ta mogła jak najpełniej sprawować swoją opiekuńczą rolę wobec dziecka z zespołem Downa. Piśmiennictwo [1] Minczakiewicz E.M. Zespół Downa. Księga Pytań i Odpowiedzi. Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2010. [2] Chomicz L., Szablewski L., Rebandel H. Podstawy genetyki człowieka. Wydawnictwo WUM, Warszawa 2009. [3] Kaczmarek B.B. Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa – teoria i praktyka. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2008. [4] Minczakiewicz E.M. Jak pomóc w rozwoju dziecka z zespołem Downa. Poradnik dla rodziców i wychowawców. Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2001. [5] Żyta A. Rodzeństwo osób z głębszą niepełnosprawnością intelektualną. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004. [6] Zasępa E. Rozwój intelektualny dzieci z zespołem Downa. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2003. [7] Łata W. Wyrazy dźwiękonaśladowcze w ekspresji i komunikacji językowej dzieci w wieku przedszkolnym. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków 2008. Kochman, Stawicka / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 156-163 [8] Montessori M. Domy dziecięce: metoda pedagogiki naukowej stosowana w wychowaniu najmłodszych dzieci. Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa 2005. Adres do korespondencji: Dorota Kochman Wydział Nauk o Zdrowiu WSHE we Włocławku ul. Okrzei 94, 87-800 Włocławek e-mail:[email protected] Konflikt interesów: nie występuje Źródła finansowania: nie występuje Wkład autorski: Dorota KochmanA,C,E,G,H, Justyna StawickaB,F (A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych, E – Napisanie artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa, G – krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu) Praca wpłynęła do Redakcji: 06.06.2012 r. Zaakceptowano do druku: 18.09.2012 r. 163 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING eISSN 2299-0321 ISSN 2084-8021 www.pnn.wshe.pl Artykuł poglądowy/Review Global Financial Crisis, Health and Healthcare Professionals Role Implications: a Review of Literature Globalny kryzys finansowy, konsekwencje zdrowotne i wskazania dla pracowników ochrony zdrowia: przegląd literatury Venetia Notara1, Alvisa Palese2, Konstantinos Koulouridis3, Aristidis Violatzis4, Elissabet Vagka1 Department of Health Visiting, Faculty of Health and Caring Professions, Technological Educational Institute (ATEI) of Athens, Greece 2 School of Nursing, Udine University, Udine, Italy 3 Psychiatric Hospital of Athens (Dafni), Greece 4 Special Secretary for Violence National Network, Greece 1 Abstract Aim. Identifying the effects of the global financial crisis on health, public health system(s) and healthcare workers is the main purpose of this paper. Material and methods. A review of the literature was undertaken. The following keywords were adopted: economic crisis, financial crisis, health implications, public health, unemployment, labour substitution, mental health, healthcare (nursing), and education as a Mesh word or text words in the title and in the abstract, via MedLine/ Cinahl and Scopus database. A ten-year timeframe (2001-2011) was set in order to include the most recent studies. Articles reporting the relationship between financial crisis, health problems, mortality, use of public health care service(s), and implications on healthcare workers roles were included and analysed. A content analysis methodology of the articles retrieved was then performed. Results. The economic downturn that has unfolded in recent years is expected to produce adverse social and health effects. Extended research data reveal that people’s health status is definitely affected by the economic crisis and consequently the healthcare sector will have to be reformed to meet the new challenges more efficiently. Economics depressions have a direct impact on overall health, on public spending directed to the healthcare system, on the quality of the services provided and on restructuring of the roles and functions of healthcare personnel. Conclusions. Preliminary lessons learnt from the current global financial crisis suggest undertaking several strategies at the: a) social and public health level, b) healthcare system level; c) healthcare workers education level and, d) at the nursing professional level. (PNN 2012;1(4):164–169) Key words: economic crisis, financial crisis, health implications, mental health, public health, unemployment, healthcare (nursing) Streszczenie Cel. Ukazanie wpływu światowego kryzysu finansowego na zdrowie, systemy zdrowotne oraz pracowników ochrony zdrowia. Materiał i metody. Dokonano przeglądu literatury w bazach MedLine/Cinahl i Scopus, na podstawie następujących słów kluczowych i terminów Me SH pojawiających się w tytule lub streszczeniu: kryzys ekonomiczny, kryzys finansowy, konsekwencje zdrowotne, zdrowie publiczne, bezrobocie, zdrowie psychiczne, pielęgniarstwo, ochrona zdrowia i wykształcenie. W celu uzyskania najbardziej aktualnych informacji zawężono okres, z którego pochodzi literatura, do 10 lat (2001–2011). Analizie poddano artykuły dotyczące związków między kryzysem finansowym a problemami zdrowotnymi, śmiertelnością, dostępem do usług medycznych i konsekwencjami dla ról pełnionych przez pracowników ochrony zdrowia. 164 Notara i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 Wyniki. Bez wątpienia kryzys ekonomiczny, który pogłębia się od kilku lat, ma negatywny wpływ na zdrowie publiczne, co wynika z licznych badań. W konsekwencji, sektor zdrowia publicznego będzie wymagał reform, aby sprostać nowym wyzwaniom. Problemy ekonomiczne mają bezpośredni wpływ na ogólne zdrowie, na wydatki publiczne przeznaczone na ochronę zdrowia, na jakość opieki oraz na konieczność ponownego zdefiniowania ról pracowników ochrony zdrowia. Wnioski. Wczesne wnioski płynące z obserwacji wpływu kryzysu na zdrowie wskazują na konieczność zastosowania pewnych strategii na następujących poziomach: a) społecznym i zdrowia publicznego; b) systemu ochrony zdrowia; c) edukacji pracowników ochrony zdrowia oraz d) na poziomie pielęgniarstwa. (PNN 2012;1(4):164-169) Słowa kluczowe: kryzys ekonomiczny, kryzys finansowy, konsekwencje zdrowotne, zdrowie psychiczne, zdrowie publiczne, bezrobocie, opieka zdrowotna (pielęgniarstwo) Introduction Over the past few years several countries in the world are suffering from a global economic recession which is characterised by a rise in unemployment or reduction in wages leading to lower incomes [1]. According to a WHO report [2], in periods with serious economic downturns the most affected people are those who belong to low socio-economic groups; the risk of psychiatric disorders and suicides tends to increase and public expenditure for health and welfare services tends to diminish in order to allocate investments to other priorities. These cuts may lead to a restructuring of the roles and functions of the healthcare personnel, resulting in a deterioration of the quality of services provided. Thus, the crisis is expected to increase the burden of illness and worsen the social inequalities which in turn will lead to poverty and social deprivation [3,4]. While developing countries are not yet in recession – defined as two consecutive quarters of negative economic growth – economists are concerned about the global downturn. Some fear it could be as bad as or even worse than the Great Depression of the 1930s [5]. Identifying the global financial crisis impact on health, healthcare system(s) and worker roles is the main purpose of this contribution. Material and methods MedLine/Cinahl and Scopus databases were considered eligible. The following Mesh-terms or text words included in the title and/or in the abstract were adopted: Economic crisis, financial crisis, labour substitution, health implications, public health, unemployment, mental health, healthcare (nursing). In accordance with the aim of the study, only those studies evaluating the effects of the financial crisis on health, public healthcare system(s) and healthcare worker roles, published from 2001-2011 in all languages, were included. The data search was performed twice, in 2011 and in March 2012 in order to detect if new articles have emerged. A hand search of documents/reports not indexed in the database aiming to retrieve unpublished materials was also carried out by a researcher (VN). Among the 75 articles emerged, 22 studies and 15 documents (e.g. produced by WHO, OECD, or commentaries) were retrieved. Two researchers independently discussed each of these retrieved for its eligibility. After having obtained the full texts, study design, subjects involved, and main findings were extracted for each included study, excluding those not reporting study findings such as international documents (e.g., produced by WHO) or those reporting reprinted documents published on 1981 [e.g., 6]. A content analysis methodology (LoBiondo & Haber 1994) requiring that researchers first identify the categories of interest and then include articles emerged in each category, was adopted. Therefore, in accordance with the aim of the study, researchers identified the following categories of interest: a) unemployment effects on health; b) economic effects of vulnerable groups, economic crisis effects on mortality rates; c) economic crisis effects on healthcare service utilisation, and d) implications on healthcare worker roles. Then the emerging contents reported in the articles included were included appropriately in each category. In order to understand and describe some mechanisms explaining the relationship between the financial crisis and its effects when not fully reported in the article(s) retrieved (e.g., unemployment and cardiovascular morbidity) an independent-specific literature review was undertaken (n = 14 [5,7,8,9,10,11,12,13, 14,15,16,17]. Results Unemployment and adverse health effects Downturns in economic activity increase the rates of unemployment [18] which consequently affect mental and physical health: a strong correlation between unemployment or low income level and increased mortality rates, suicidal tendencies, mental disorders, changing eating habits and over-consumption of tobacco and alcohol is documented [19,20,21,22]. People who have lost their job suffered from symptoms of somatisation [4], depression, anxiety and were more likely to visit their physicians and take more medication. Job insecurity is also associated with drug addiction, increased rates of suicide and heart disease, mental disorders with the most vulnerable groups being those who belong to the low socio-economic classes 165 Notara i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 [6 reprinted document published on 1981, 21,22]. Currently it is judged that long-term job insecurity acts as a chronic stressor which increases sickness, work absenteeism and healthcare service utilization [23,24]. Historically, the loss of work and income is associated with economic crisis and has a deleterious effect on people’s daily lives; but if individuals are encouraged to participate in social events/networks, these can facilitate coping with unemployment [25,26]. According to the OECD forum [27], support programmes for education and training can help displaced workers find new job opportunities and thus prevent many adverse health effects. Economic crisis and vulnerable groups Poor social groups are those who are mainly affected by the repercussions of the crisis, since socioeconomic factors play a major role in the psychological health level of the population. Income inequalities, occupational status and productivity capacity are important indicators for the sense of well-being and the overall health of individuals [28,29]. It is worth mentioning that high-income countries, compared to those with low-incomes, have low fertility and mortality rates and increased life expectancies while the disease map to some extent is totally different from the low-incomes countries which are faced with high mortality rates from infectious diseases and maternal and childhood mal-conditions [30]. Economic crisis and mortality rates A study conducted in 26 European Union countries concluded the economic downturn has many attributes that can occur simultaneously, including unemployment, premature death from intentional violence, suicide, homicide and alcohol abuse [21]. In a review study conducted in Greece, authors stated that economic declines in middle or low-incomes countries is associated with an increase in all causes of mortality, expected mortality due to transport accidents decreasing, probably due to the reduced travel [20]. The Asian economic recession, which caused a sudden increase in unemployment, has also led to an increase in suicide mortality rates, reflecting a significant harmful mental health effect associated with the recession [19,22]. As described by Economou and colleagues [31] in a workshop that was held in 13 European Union Countries, there is a strong relationship between unemployment and an increase in cardiovascular mortality. Also Stuckler and colleagues [21] have reported the same effects. One possible explanation is that acute stress and depression have been associated with elevated levels of cytokines and leukocytes which lead to elevated blood pressure via catecholamine [10]. 166 Although there is increasing literature that documents the relationship between economic fluctuations and mortality, controversies do exist about the mechanisms that induce the above-mentioned relationships. Health deteriorates when the economy temporarily improves since it is associated with increased smoking and obesity, reduced physical activity and worsened diet [32]. Gerdtham & Ruhm [33] have aggregated data for 23 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries over the 19601997 period to examine the relationship between macroeconomic conditions and deaths. From the results emerged, countries with weak social insurance protection can foster fluctuations in mortality rates compared to those with more extensive programs. Neumayer [34] has analysed the effect of state unemployment and economic growth rates on mortality in the states of Germany over the period 1980-2000. From the results, the total mortality rates are lowered in recessions; also in the commentary written by Perry and Humphreys [5], in the United States of America and Western Europe, there is evidence that mortality falls during recessions, through the decreased use of alcohol and tobacco, less pollution due to lower industrial output, and fewer road collisions as a result of less traffic. Economic crisis and use of public healthcare services The aforementioned effects on overall health increase the demand for public healthcare services. There is a widespread agreement that, in stressful economic and social circumstances, the demand on public health services is increased for the reason that patients turn from the private to public sector services since the cost of care is lower [35]. However, the high utilisation of the healthcare system does not always interpret the presence of organic pathology as, in some cases, psychological disorders can be masked by physical complaints [36]. During financial crises, patients perceive themselves as frail, sick and physically disabled [37]. It also seems that healthcare consumption depends on household income as it is interpreted in the results from a study conducted in Seoul displaying that the high income groups have not changed their frequency of visits in medical services whereas the lower income groups have minimized mainly medicine expenditures and secondly the expenditures on medical services. Income reductions limit “unnecessary” expenses [38]. The above-mentioned results come in accordance with the study of Gottret and colleagues [39] concluding that households who experience reductions in income and employment, also reduce healthcare service utilization. Therefore, healthcare utilisation is difficult to predict in that short and long term, since income features play a major role. Notara i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 Economic crisis and implications for health professionals Governmental concerns in periods of economic downturn are aimed at taking measures to reduce public sector expenses, including public healthcare services, which must reduce their operating and labour costs so as to control their expenditures. Health spending cuts have a direct impact on healthcare professionals, who are invited to provide high levels of care with minimal resources (workforce and supplies) [40]. Meanwhile, several studies have documented an association between lower nurse staffing levels and higher rates of some adverse patient outcomes addressing the safety and the quality of healthcare provision (e.g. [15]). Similarly, healthcare personnel shortages will make tasks more strenuous [41]. Burnout and job dissatisfaction are more likely to be revealed in hospitals with high patient-to-nurse ratios [7] and that comes in accordance with the results of Rafferty et al. [16] describing that the lower patient-to-nurse ratios the better outcomes, while the nurses in the high patient-to-nurse ratios hospitals were approximately twice as likely to be dissatisfied with their jobs, to show high burnout levels, and to report low or deteriorating quality of care on their wards and hospitals. According to a WHO Report [42], income is the most important motivation for health workers’ migration followed by job dissatisfaction, career opportunities and political instability. Complementing those studies are a number of other studies addressing the negative impacts of the economic crisis on nursing education and research (e.g., [43]) which requires teaching staff, facilities, equipment and supplies to meet high quality standards. On the other hand, during financial crises, healthcare worker roles might be expanded, reduced in their focus or eliminated, as indicated below: a) Clinical and/or managerial positions are cut as documented by Pringle [44] in the previous major recession in Canada in 1990 where there occurred the elimination of nurse management positions and the expansion of the range of responsibilities of those who remained. b) Nurses are replaced by nurse aides, prepared with courses lasting less and costing less. This implies that the staffs have a poor skill mix due the higher proportion of nurse aides. Despite 20 years of research on skill mix management in practice, there continues to be tension between the use of qualified and unqualified staff, particularly, regarding the costs and the quality dimensions [8]. c) Nurses are employed in activities that are normally performed by doctors (e.g., [12,13]). The supply of physicians is constrained and there is increasing pressure to contain costs. Shifting care from physicians to nurses is one possible response to these challenges. The expectation is that nurse-doctor substitution will reduce costs and physician workloads while maintaining the quality of care [13]. Substitution of skills has been introduced to increase health service efficiency, but little evidence is available about its cost-effectiveness [9]. There are numerous studies documenting the effects on patients and in general, it appears that nurses can provide costeffective care, compared to other health professionals such as General Practitioners. It should be noted that enhanced nurse staffing is associated with both better outcomes and more expensive care, and therefore costeffectiveness is not easy to assess as documented by several authors [11,12,13,17]. Healthcare personnel need to be alert and respond to the changes in the healthcare landscape so as to contribute and influence most cost effective reform processes [45,46]. Special attention should be paid to strengthening roles such as primary healthcare, public health and health promotion, developing healthcare worker competencies aiming to minimize the demand for hospital services [41]. As described by Lionis et al. [14], the strengthening of the primary care sector can result in a better quality of care provided, rationalise healthcare expenditure, reduce unplanned hospital admissions and increase user satisfaction. Conclusions and policy implications This study has several limitations: there is a lack of generalization of the policy implications since the impact of economic downturns differs from country to country, depending on their economic, societal and cultural features. Also, it is probably too early to have definite estimates on the implications of the latest global economic recession but certainly this might be regarded as a great chance to reconfigure and optimise social and healthcare structures. Although it is still too early to estimate the effects of the current financial crisis properly, extended research data reveals that people’s health status is definitely affected and consequently the healthcare sector will be reformed to meet the increasing needs efficiently. At the same time, demographic changes (e.g., lower fertility, ageing) and shifts in diseases and injuries, will have profound effects on the quantity and type of healthcare services needed. The financial crisis may also have an impact on social inequalities in health, inequitable access and low quality of healthcare through a deterioration of social determinants of health (loss of job-income, lack of health insurance, lack of information, direct financial costs of care, etc). Resource restrictions on healthcare personnel, education and research may affect the safety and quality of healthcare provision. Further research is needed to determine the relationship between economic downturns and psycho- 167 Notara i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 social parameters with the ultimate goal being the improved organisation of public healthcare provision in the community and hospital-based health policies. At this time, the preliminary lessons learnt from current global financial crisis suggest undertaking several different strategies: a) At the social and public health level: the major cause of inequality and relative poverty is unemployment. Income equality seems to improve social cohesion and reduce social divisions. Social and public health policies that can cover the most important health determinants by reducing unemployment, minimizing income and wealth inequality, are needed. Supportive programmes for education and training can help displaced workers find new job opportunities and thus prevent some adverse health effects. b) At the healthcare system level: the emerging challenges can be considered as an opportunity and a motivation to improve efficiency (by spending reviews, introducing strategies for lean organisation) and healthcare policies to improve the performance of healthcare systems. There is widespread agreement that health reforms should emphasize the field of prevention and early intervention. Flexible systems, different patterns of allocation, ways of working and tailoring healthcare services to community needs, might be some of the steps needed to cope with the epidemiological transitions such as ageing, non-communicable diseases, accidents and injuries, low fertility, etc. Probably it is too early to have definite estimates but certainly a well-planned reorganisation of healthcare institutions can be proved extremely effective to improve population health status in the future and tackle health problems in the early stages. There is also the need to establish policies to better connect hospitals, primary and community care to meet patient needs, improve the continuity of care and reduce demand for in-hospital admissions. c) At the healthcare worker education level: healthcare students need to be educated on emerging needs, e.g., to consider in their assessment process also new factors such as job insecurity, unemployment, or recent work loss in order to evaluate specifically patient and family actual and at risk problems. Specific programmes on vulnerable groups, and on the relevance of financial constraints on health, should be introduced among the healthcare student curriculum. d) At the nursing professional level: nurses are internationally recognized as the main pillar of the healthcare system given that they spend 24 hours a day and seven days a week taking care of patients and their families. Even those who are not involved in clinical practice but have managerial roles, pursue the priority mission to preserve patient care and safety. In this context, the point of view of nurses working at different levels in the healthcare system should be taken into consideration by those developing social and public health policies, healthcare system reforms and by those 168 reframing healthcare curriculum. Nurses can play a key role in times of global financial crisis: they can identify in advance patient and families needs, they can take care of and monitor patients and community needs; they can evaluate the appropriateness of nursing care at the bedside and at the community level, and they can evaluate immediate and long-term consequences of health reforms adopted at the national, regional and local levels. References [1] OECD. Employment and the crisis on employment and unemployment in the OECD countries. Paris: OECD Publishing, 2010. [2] Uutela A. Economic crisis and mental health. Current Opinion in Psychiatry. 2010;23(2):127-130. [3] WHO Regional Office for Europe. Impact of economic crises on mental health. Copenhagen: WHO, 2011. [4] Catalano R. Health, Medical Care, and Economic Crisis. New England Journal of Medicine. 2009;360:749. [5] Perry J. & Humphreys G. Health and a financial crisis: a complex diagnosis. Bulletin of World Health Organization. 2009;87(1):4-5. [6] Eberstadt N. The health crisis in the USSR. International Journal of Epidemiology. 2006;35(6):1384-94. Reprinted with permission from The New York Review of Books. Copyright no longer a developed nation. _1981 NYREV, Inc [7] Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J. & Silber J.H. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. New England Journal of Medicine. 2002;288(16):1987-1993. [8] Crossan F. & Ferguson D. Exploring nursing skill mix: a review. Journal of Nursing Management. 2005;13(4):356-362. [9] Dierick-van Daele A.T., Spreeuwenberg C., Derckx E.W., Metsemakers J.F. & Vrijhoef B.J. Critical appraisal of the literature on economic evaluations of substitution of skills between professionals: a systematic literature review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008;14(4):481-492. [10] Gidron Y., Gilutz H., Berger R. & Huleihel M. Molecular and cellular interface between behaviour and acute coronary syndromes. Cardiovascoular Research. 2002;56(1):15-21. [11] Goryakin Y., Griffiths P. & Maben J. Economic evaluation of nurse staffing and nurse substitution in health care: a scoping review. International Journal of Nursing Studies. 2011;48(4):501-512. [12] Hefford M., Love T., Cumming J., Finlayson M. & Raymont A. The financial impact of clinical task substitution between practice nurses and GPs in New Zealand primary care centres. New Zeeland Medical Journal. 2011;9(1342):59-65. [13] Laurant M., Reeves D., Hermens R., Braspenning J., Grol R. & Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Systematic Review. 2005;18(2):CD001271. [14] Lionis C., Symvoulakis E.K., Markaki A., Vardavas C., Papadakaki M., Daniilidou N., Souliotis K. & Kyriopoulos I. Integrated primary health care in Greece, a missing issue in the current health policy agenda: a systematic review. International Journal of Integrated Care. 2009;9:e88. Notara i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 164-169 [15] Needleman J., Buerhaus P., Mattke S., Stewart M. & Zelevinsky K. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. New England Journal of Medicine. 2002;346:1715-1722. [16] Rafferty A.M., Clarke S.P., Coles J., Ball J., James P., McKee M. & Aiken L.H. Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records. International Journal of Nursing Studies. 2002;44(2):175-182. [17] Unruh L. Nurse stuffing and patient, Nurse and Financial Outcomes. American Journal of Nursing. 2008;108(1):62-71. [18] OECD. Impact of the economic crisis on employment and unemployment in the OECD countries. Paris: OECD Publishing, 2008. [19] Chatterjee P. Economic crisis highlights mental health issues in India. Lancet. 2009;373(9670):1160-1161. [20] Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Mavros M.N. & Karageorgopoulos D. E. Economic crises and mortality: a review of the literature. International Journal of Clinical Practice. 2009;63:1128-1135. [21] Stuckler D., Basu S., Suhrcke M., Coutts A. & McKee M. The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet. 2009;374(9686):315-323. [22] Kwon J.W., Chun H. & Cho S.I. A closer look at the increase in suicide rates in South Korea from 19862005. BubMed Central Public Health. 2009;27(9):72. [23] WHO (2003) World Health Organization. Social determinants of health. The solid facts. Second Edition/ edited by Wilkinson, R. & Marmot M. Copenhagen: WHO. [24] Kyriopoulos J. & Tsiantou V. The financial crisis and its impact on health and medical care. Archives of Hellenic Medicine. 2010;27(5):834-840. [25] Davalos M.E. & French M.T. This recession is wearing me out! Health-related quality of life and economic downturns. Journal of Mental Health Policy and Economics. 2011;14(2):61-72. [26] Kroll L.E. & Lampert T. Unemployment, social support and health problems: results of the GEDA study in Germany, 2009. Deutsches Arzteblatt International. 2011;108(4):47-52. [27] OECD. Organisation for Economic Co-operation and Development. Employment Outlook 2009 - Tackling the jobs crisis. Paris: OECD Publishing, 2009. [28] Kondo N., Subramanian S.V., Kawachi I., Takeda Y. & Yamagata Z. Economic recession and health inequalities in Japan: analysis with a national sample, 1986-2001. Journal of Epidemiology and Community Health. 2008;62(10):869-875. [29] Skalli A., Johansson E. & Theodossiou J. Are the healthier wealthier or the wealthier healthier? The European evidence. Helsinki: Etla, 09. [30] World Bank. A Practicioner’s Guide: Health Financing Revisited (Chapter 1). World Bank, Washington, DC (USA), 2006. [31] Economou A., Nikolaou A. & Theodossiou I. Socioeconomic status and health-care utilization: a study of the effects of low income, unemployment and hours of work on the demand for health care in the European Union. Health Service Management Research. 2008;21:40-59. [32] Ruhm C.J. Healthy living in hard times. Journal of Health Economics. 2005;24(2):341-363. [33] Gerdtham U.G. & Ruhm C.J. Deaths rise in good economic times: evidence from the OECD. Economics and Human Biology. 2006;4(3):298-316. [34] Neumayer E. Recessions lower (some) mortality rates: evidence from Germany. Social, Science & Medicine. 2004;58(6):1037-1047. [35] WHO. World Health Organization. The financial crisis and global health: report of a high-level consultation. Geneva: WHO, 2009. [36] Avčin B.A., Kučina A.U., Sarotar B.N., Radovanović & M., Plesničar, B.K. The present global financial and economic crisis poses an additional risk factor for mental health problems on the employees. Psychiatria Danubina. 2011;23(Suppl.1):142-148. [37] Wolfgang H., Manfred M., Fichter & Winfried R. A controlled treatment study of somatoform disorders including analysis of healthcare utilization and cost-effectiveness. Journal of Psychosomatic Research. 2003;54:369-380. [38] Yang B.M., Prescott N., & Bae E.Y. The impact of economic crisis on health-care consumption in Korea. Health Policy Plan. 2001;16(4):372-385. [39] Gottret P., Gupta V., Sparkes S., Tandon A., Moran V. & Berman P. Protecting pro-poor health services during financial crises: lessons from experience. Advances in Health Economics and Health Services Research. 2009;(21):23-53. [40] Palese A., Vianello C., De Maino R., Bortoluzzi G. Measures of cost containment, impact of the economical crisis and the effects perceived in nursing daily practice: an Italian cross over study. Nursing Economics, 2012, in press. [41] Notara V., Koupidis S.A., Vaga E. & Grammatikopoulos I.A. Economic crisis and challenges for the Greek healthcare system: the emergent role of nursing management. Journal of Nursing Management. 2010;18(5):501-504. [42] WHO Report. World Health Organization. Migration of health workers. Fact sheet. No 301. Geneva: WHO, 2010. [43] Zabalegui A. & Cabrera E. Economic crisis and nursing in Spain. Journal of Nursing Management. 2010; 18(5):505-508. [44] Pringle D. Alert--return of 1990s healthcare reform. Nurse Leadership (Tor Ont). 2009;22(3):14-15. [45] Chang N.H., Huang C.L. & Yang Y.O. The effects of economic crises on health care. Hu Li Za Zhi. 2010;57(4):89-94. [46] Primary Health Care Reform in Australia Report to Support Australia’s First National Primary Health Care Strategy. 2009. Corresponding Author: Alvisa Palese Corso di Laurea in Infermieristica Viale Ungheria 20, Udine, Udine University, Italy [email protected] Conflict of interest: No conflict of interest has been declared by the authors. Author contributions: Venetia NotaraA,B,E, Alvisa PaleseB,E, Konstantinos KoulouridisA,B,E, Aristidis ViolatzisA,B,E, Elissabet VagkaA,B,E (A – Concept and design of research, B – Data Collection/ Analysis, E – Drafting of manuscript) Received: 18.09.2012 Accepted: 21.11.2012 169 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 170-171 Information for authors The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, JNNN is a quarterly magazine, which publishes peer reviewed original articles (experimental and clinical research), review articles and illustrative case report in nursing in neurology and neurosurgery. Besides, it publishes letters to the editor, editorials, book reviews, reports and material from scientific meetings, announcements of planned congresses and scientific meetings. The journal is directed to a wide range of specialists in the nursing environment and people associated with the health sciences. The quarterly is edited by titled entities in the field of nursing in neurology and neurosurgery from home and abroad. Editors obey the principles embodied in the Declaration of Helsinki and the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education and it is expected that all research involving humans or animals must be approved by the local ethical committee. Information on obtaining consent should be included in the text. Basic Principles of Review Process Received manuscripts are initially examined by the Editorial Board. Manuscripts with insufficient priority for publication as well as incomplete or which do not adhere to the rules, will be sent back (rejected) without rating. Manuscripts fulfilling the basic conditions of publication are registered and submitted for the two independent reviewers. The reviews will be forwarded to the authors, who are asked to respond to them. After receiving positive reviews, the editors qualifies work for publication. The author receives an article for author’s corrections. The revision of the author should be returned to the Editor within three working days. Otherwise the article is withdrawn from the magazine. Changes in the correction of the author are placed under the responsibility of the author. The printed article becomes the property of the Editor / Publisher. The paper should contain a statement form (Conflict of Interest), the transfer of copyright, and author’s criteria (Appendix 1) that the work has not been previously published nor submitted in another journal and that there was no conflict of interest of the parties. If the material was already published, it must be accompanied by a written consent for reprinting both from the publisher, as well as the original authors. Furthermore, the author states that automatic and free transfer of copyright to the publishing and distribution of the material submitted in all available forms and in all fields of exploitation on the Editorial Board / Publisher, provided that the material is accepted for publication. At the same time he/she agrees that work will not be published anywhere and in any language without the prior written permission of the copyright holder, which is the Editor / Publisher. The author also determines their contribution to the creation of paper, according to the criteria contained in the form. The responsibility for the accuracy of the information in the form of work lies with the authors, who are required to send a personal form. Manuscript Preparation Editors accept the work written in Polish or English. The volume of work, together with illustrative material, references and abstract should not exceed 15 pages (1 page manuscript is 1800 characters). The work should be written on one side of A4 paper, in Word, font 12 points., double spacing, and the margins of about 2.5 centimeters. The text should not be formatted. Each part of the manuscript should start on a new page: title page, abstract with key words (Pol- 170 ish and English), text, references, tables and figures. References to literature should be marked in the text with Arabic numerals and placed in curly braces, with no space between the comma and the next number, eg [3,4,8-10] in the order of citation. The authors are advised to carefully verify the accuracy of citations. Tables and figures should be kept to a minimum. Tables and figures (photographs, drawings, graphs, etc.) are numbered with Arabic numerals. In the text can not be used any enhancements. Pages should be numbered consecutively, starting with the title page. Abbreviations, along with the development, should be given in brackets after the shortened term on their first appearance in the text. Avoid abbreviations not accepted by international experts. It is advisable to give the international drug names, rather than commercial ones. The results of biochemical and other tests should be reported in units consistent with the SI system. Original Article Original article should have the following system: • Title page • Abstract with Keywords • Introduction with the aim of paper • Materials and method • Results • Discussion • Conclusions • Implications for nursing practice (this part must be included) • Acknowledgements • References • Tables and figures The title page should include: title of the work in Polish and English and a short title in Polish and English (up to 50 characters), names of authors, name of the institution where the work was prepared, details of any grants or other sources of funding, mailing address (name, address, tel. / fax, e-mail). The abstract should be written in Polish (300 words) and English (up to 300 words). It must have the following structure: Background, Aim, Material and Methods, Results, Conclusions. No abbreviations can be used. Under the abstract should be placed from 3 to 6 key words in Polish and English recommended by the Index Medical Subject Headings. Review Article The Editorial Board accepts review articles only ordered or prepared by the authorities in the field of neurological nursing after consulting the Editorial Board. The article should have the following system: • Title page • Abstract with Keywords • Introduction with the aim of paper • Review • Conclusions • Acknowledgements • References • Tables and figures The title page should include: title of the work in Polish and English and a short title in Polish and English (up to 50 characters), names of authors, name of the institution where the work was prepared, mailing address (name, address, tel. / fax, e-mail). The abstract should be written in Polish (up to 250 words) and English (up to 250 words). It must have reflect the paper structure with conclusions. Under the abstract should be placed from 3 to 6 key words in Polish and English recommended by the Index Medical Subject Headings. Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 4, Strony 170-171 Case Report Article The Editorial Board accepts articles presenting interesting clinical case description, or new methods of patient care and management. The article should have the following system: • Title page • Abstract with Keywords • Introduction with the aim of paper • Case presentation • Discussion • Conclusions • Acknowledgements • References • Tables and figures The title page should include: title of the work in Polish and English and a short title in Polish and English (up to 50 characters), names of authors, name of the institution where the work was prepared, mailing address (name, address, tel. / fax, e-mail). The abstract should be written in Polish (up to 250 words) and English (up to 250 words). It must have reflect the paper structure with conclusions. Under the abstract should be placed from 3 to 6 key words in Polish and English recommended by the Index Medical Subject Headings. Acknowledgments Colleagues who do not meet the criterion of authorship, but contributed in any way to the creation of the paper should be listed in the acknowledgments. At the same time it is observed that any detected cases of scientific misconduct will be exposed, including notifying the appropriate entities (eg, institutions employing the authors, societies, associations, scientific editors, etc.). Tables Tables should be attached to work separately, outside the text (in separate files). Tables must be numbered with Arabic numerals. Title of the table in Polish and English must be placed above the table. Descriptions in the table should be in Polish and English. It should be noted in the text in which specific places the tables are to be included. Figures, photographs Photographs should be attached to work separately, outside the text (in separate files). Figures (photographs, drawings, graphs, etc.) must be numbered with Arabic numerals. Title engravings in Polish and English must be put under the figures. Descriptions within the figures must be included in Polish and English. Figures should be prepared in TIFF, JPG (300 dpi) or EPS. It should be noted in the text in which specific places where figures are to be included. Photographs in color or black and white should be provided with a resolution of 300 dpi, taking into account the size, which will be published. It is unacceptable to hack a photo to MS Word. Scanned material should be submitted in separate files, saved as bitmap formats: TIFF, JPEG or EPS. Place of intrusion should be noted in the left margin. Outside photographs should bear the author’s name, along with the attached consent to their publication. Note! Photocopies or material from the Internet are not accepted. References The authors bear the responsibility for the correctness of the cited literature. Quoting the work should be limited only to the newest positions and connecting directly to the presented text. The works cited should be numbered and arranged in order of citation (not in alphabetical order). Do not use the phrases „in press”, „in preparation”, „word of mouth”. Example of journal articles. Please provide the names and initials of all authors, title of article, full journal title, year of publication, volume number, page number (first and last). If the number of authors is seven or more, list the names of the first three, followed by the placement of “et al” • Hinkle J.L., Fitzpatrick E. Needs of American relatives of intensive care patients: Perceptions of relatives, physicians and nurses. Intensive & Critical Care Nursing. 2011;27(4):218-225. • Ślusarz R., Beuth W., Książkiewicz B. Postsurgical examination of functional outcome of patients having undergone surgical treatment of intracranial aneurysm. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2009;23(1):130-139. Example of book citation. Please provide the names and initials of all authors, title, publisher’s name, place and year of publication. If the number of authors is seven or more, list the names of the first three, followed by the placement of “et al” • Woodward S., Waterhouse C. Oxford handbook of neuroscience nursing. Oxford University Press, New York 2009. • Ślusarz R. Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie neurochirurgicznym. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2008. Example of citing a chapter of the book, a collective publication. Please provide the names and initials of all authors, chapter title, last name and initials of editor’s, book title, publisher’s name, place of publication, year and page. If the number of authors is seven or more, list the names of the first three, followed by the placement of “et al” • Hickey J.V., Buckley D.A. Cerebral aneurysms. In Hickey J.V. (Ed.), Neurological and neurosurgical nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003;521-548. • Ślusarz R. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym na stwardnienie zanikowe boczne. W: Jaracz K., Kozubski W. (Red.), Pielęgniarstwo neurologiczne. PZWL, Warszawa 2008;379-386. Example of citation of electronic sources. Please provide the names and initials of all authors, title, date of entry to the site page. If the number of authors is seven or more, list the names of the first three, followed by the placement of “et al” • Altschul D. Intracranial Arteriovenous Malformation. Retrieved April 27, 2011, from http://emedicine.medscape. com /article/. Sending a Manuscript to the Editor The editors reserve the right to correct stylistic errors and perform abbreviations. For papers published in the journal the authors do not receive a fee. Editorial writers are not provided with free copies of the magazine. Editors accept the work in a standard printed form, accompanied by the electronic media (eg CD-ROM) sent to the address or in electronic form sent by e-mail. The text should be provided in Word format, illustrations in TIFF, JPG, or EPS, for graphs and diagrams - MS Excel. The text in electronic version must be compatible with the printout. The original and two copies of the manuscript including all illustrations and tables, and personal forms (Appendix 1) should be sent to: Redakcja Czasopisma Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne ul. Okrzei 94 A, 87-800 Włocławek, Polska tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected] or: Robert Ślusarz ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected] 171 Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 3, Strony 129-131 1$-:$Ī1,(-6=(&(&+< =(67$:Ð:352&('85$/1<&+ MATOSET a b c 1$-:$Ī1,(-6=(&(&+< TWARDEGO BLISTRA: TAG 72:,Ċ&(-1,Ī(7<.,(7$ 35$:,'á2:<6326Ð% OTWIERANIA BLISTRA: Ń ]DRNUĆJORQHQDURīD Ń PLQLPDOL]DFMDU\]\ND]UDQLHQLDVLċ Ń PLQLPDOL]DFMD U\]\ND XV]NRG]HQLD RSDNRZDQLD RVWU\P QDURīQLNLHP SRGF]DVWUDQVSRUWXLSU]HFKRZ\ZDQLD Ń Z\WâRF]HQLH Z QDURīQLNX RSDNRZDQLD Ń âDWZD L V]\END LGHQW\ÀNDFMD PLHMVFD RWZDUFLD]HVWDZX Ń âDWZLHMV]H UR]G]LHOHQLH ZDUVWZ RSDNRZDQLD Ń V]HURNRğý L VLâD ]JU]HZX ]JRGQD ]RERZLĆ]XMĆFĆQRUPĆQU31²(1 Ń JZDUDQFMD ]DFKRZDQLD MDâRZRğFL SU]H]FDâ\RNUHVSU]HFKRZ\ZDQLD Ń HOLPLQDFMD U\]\ND SU]\SDGNRZHJR RWZDUFLD .52.²UR]ZDUVWZLýRSDNRZDQLH ZPLHMVFXZ\WâRF]HQLDZMHGQ\PQDURīQLNX .52.²UR]ZDUVWZLýRSDNRZDQLH ZPLHMVFXZ\WâRF]HQLDZGUXJLPQDURīQLNX .52.²FKZ\FLýSDSLHUSRğURGNXMHJR V]HURNRğFLLSâ\QQ\PUXFKHPRWZRU]\ý ]HVWDZ 7:$5'<%/,67(572:,Ċ&(- 1,Ī23$.2:$1,( 7ZDUG\EOLVWHUSHâQLUROċ]DUyZQREH]SLHF]QHJR RSDNRZDQLD ]HVWDZX MDN UyZQLHī a) jednorazowego pojemnika²PRīH SRPLHğFLýQDZHWWU]\UyīQHSâ\Q\ b) SRU]ĆGNRZĆ²VHSDUXMHSRV]F]HJyOQHHOHPHQW\]HVWDZX c) VHJUHJDF\MQĆ ² RGG]LHOD PDWHULDâ F]\VW\ RG EUXGQHJR NWyU\ SRZVWDâ ZWUDNFLHSURFHGXU\ 'ZDVDPRSU]\OHSQHRGFLQNLEċGĆFHLQWHJUDOQĆF]ċğFLĆHW\NLHW\WR Ń bezpieczna informacja²JZDUDQWXMHEH]EâċGQHZSURZDG]HQLHGDQ\FK RZ\URELHGRGRNXPHQWDFMLPHG\F]QHMRUD]GRNXPHQWDFMLSDFMHQWD Ń szybki sposób przeniesienia danych ² HOLPLQXMH NRQLHF]QRğý SU]HSLV\ZDQLDGDQ\FK]HW\NLHW\ Ń komfort pracy ² VNUDFD F]DV SU]\JRWRZDQLDGRNXPHQWDFMLPHG\F]QHM www.matopat.pl 172