jednorazowe zlecenie na odbiór odpadów - SanTa-EKO

JEDNORAZOWE ZLECENIE NA ODBIÓR ODPADÓW:
A) KOMUNALNYCH;
B) ZMIESZANYCH ODPADÓW BUDOWLANYCH;
C) WIELKOGABARYTOWYCH
Zleceniodawca:
(imię i nazwisko)
Adres:
(kod pocztowy, miejscowość)
Numer telefonu:
(ulica)
(numer posesji)
e-mail:
zlecam firmie SanTa-EKO Sp. z o.o. odbiór (proszę wpisać rodzaj odpadów):
na uzgodnionych warunkach tj.
miejsce odbioru (dokładny adres)
sposób przygotowania odpadów do odbioru
sposób odbioru (rodzaj kontenera)
uzgodniony termin odbioru
uzgodniona stawka cenowa
Dane do wystawienia Faktury:
a) Imię i nazwisko:
b) adres:
c) adres do korespondencji:
Inne ustalenia:
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wykonania usługi odbioru
odpadów i wystawienia faktury przez SanTa-EKO Sp. z o.o. zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych
osobowych Dz.U. Nr 133 poz. 833 ze zmianami. Przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do własnych
danych, oraz ich poprawianie i uzupełnianie w razie potrzeby.
miejscowość i data
czytelny podpis Zleceniodawcy