Formularz zamówienia

...............................................
.......................................
(imię i nazwisko )
(Data wniosku)
...............................................
(lub pełna nazwa firmy)
...............................................
(NIP)
...............................................
(Adres)
ELPIGAZ Sp.
ul. Perseusza 9
80-299 Gdańsk
Fax (58) 348 12 11
...............................................
(Telefon kontaktowy)
……………………………………………..
(e-mail)
Zamówienie pomiaru mocy na hamowni podwoziowej.
1. Numer rejestracyjny
2. Marka
3. Typ, Model
4. Kod silnika
5. Pojemność silnika [cm3]
6. Moc silnika [kW]
7. Rok produkcji pojazdu
8. Napęd
9. Czy samochód wyposażony
jest w instalację gazową*
UWAGI: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
*W przypadku, gdy samochód wyposażony jest w instalacje gazową, w razie koniecznych poprawek instalacji
gazowej, diagnostyce i usuwaniu przyczyn nieprawidłowej pracy silnika na benzynie ELPIGAZ zastrzega sobie
prawo do naliczenia dodatkowo za każdą rozpoczętą godzinę pracy 80 zł netto.
……………………………………………………………
(Data i podpis użytkownika)