Ankieta Lokalizacja siłowni zewnętrznej dla osób

Ankieta
Lokalizacja siłowni zewnętrznej dla osób niepełnosprawnych realizowanej w ramach projektu
Rawski Budżet Obywatelski 2015
*) Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej ………………………………………………………………………………………..
*) Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
*) PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………..
**) Jestem za lokalizacją:
1. Zalew Tatar - - między istniejącymi elementami siłowni zewnętrznej
2. Przy Warsztatach Terapii Zajęciowej – wzdłuż ogrodzenia boiska wielofunkcyjnego
przy Szkole Podstawowej nr 2
………………………………………………
podpis osoby wypełniającej
Wypełnioną Ankietę należy dostarczyć do Urzędu Miasta w Rawie Mazowieckiej,
Pl. Piłsudskiego 5, 96-200 Rawa Mazowiecka, w terminie do 30 listopada 2015r.,
do godz. 15 00
Każdy niepełnosprawny może złożyć tylko 1 ankietę.
*) ankietę wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun, podając dane osoby niepełnosprawnej.
**) należy postawić znak „X” lub „+” w kratce przy pozycji 1 lub 2