Liberty druk zgłoszenia szkody

Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
XIII Wydział Gospodarczy KRS w Warszawie
KRS 0000273211, NIP 1070006600, REGON 140857150
ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa, fax: +48 22 589 90 90
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Druk zgłoszenia szkody komunikacyjnej
Data i godzina zdarzenia
Numer szkody
Ile pojazdów brało udział w zdarzeniu
Miejsce zdarzenia (kraj, miasto, ulica)
Uczestnik 1
Marka / model
Numer rejestracyjny
Rok produkcji
Numer VIN
Właściciel
Kierujący
Imię i nazwisko / Nazwa
Imię i nazwisko
Adres / Siedziba
Adres
PESEL / REGON
PESEL
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres email
Adres email
Uczestnik 2
Marka / model
Numer rejestracyjny
Właściciel
Rok produkcji
Numer VIN
Kierujący
Imię i nazwisko / Nazwa
Imię i nazwisko
Adres / Siedziba
Adres
PESEL / REGON
PESEL
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres email
Adres email
+48 22 589 95 21
Druk: r5100/1.0.0
www.lu.pl
TIA
Opis okoliczności zdarzenia
Szkic sytuacyjny (Prosimy zaznaczyć położenie pojazdów przed i po zdarzeniu, kierunek ruchu, położenie znaków drogowych pionowych i poziomych.)
PRZED ZDARZENIEM
PO ZDARZENIU
Opis uszkodzeń (Prosimy zaznaczyć krzyżykami na poniższych modelach widoczne uszkodzenia pojazdów oraz je opisać.)
POJAZD UCZESTNIKA 1
POJAZD UCZESTNIKA 2
Oświadczenie o sposobie odbioru odszkodowania
Nr Konta
Właściciel konta
Podpis klienta
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce, z siedzibą w Warszawie (00-791),
przy ulicy Chocimskiej 17 oraz że:
•
dane przetwarzane są w celu realizacji roszczeń z umowy ubezpieczenia oraz w celu
realizacji prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych, w tym marketingu
usług administratora.
•
posiadam prawo dostępu do treści danych oraz prawo ich poprawiania.
•
podanie danych osobowych jest dobrowolne.
+48 22 589 95 21
Druk: r5100/1.0.0
Podpis klienta
www.lu.pl
TIA