Kwestionariusz CE

!
!
!
!
Kwestionariusz osobowy
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Wiek / data urodzenia
Miejsce zamieszkania
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Pomiary Antropometryczne
Waga
Wzrost
Obwód talii (u pań mierzone w poĿowie
odlegĿości pomiędzy dolnym brzegiem Ŀuku
żebrowego, a górnym brzegiem talerza kości
biodrowej; u panów na poziomie pępka)
Obwód bioder (u pań mierzone w miejscu
największego obwodu bioder; u panów na poziomie
górnego końca kości udowej)
Cel stosowania diety
Chcę się odchudzić i na staĿe zmienić
nawyki żywieniowe
Chcę utrzymać efekty diety
odchudzającej, którą obecnie stosuję
Moja masa ciaĿa jest wĿaściwa, ale chcę
zastosować zasady zdrowego odżywiania
Cierpię na różne dolegliwości i dlatego
chcę zmienić sposób odżywiania
Uprawiam sport i chcę zoptymalizować
swój sposób odżywiania
Chcę przytyć
Informacje ogólne
Wykonywany zawód
Praca siedząca | Praca umiarkowanie
ciężka | Ciężka praca fizyczna
Godziny pracy
Przerwy w pracy na posiĿek (tak/nie, ile,
o jakiej porze?)
Czy w miejscu pracy istnieje możliwość
podgrzania posiĿku i/lub zagotowania
wody?
Czy uprawia Pan/i sport lub inną
aktywność fizyczną? Jeśli tak, to jaką i
jak często?
Stosowane używki / ile dziennie?
Papierosy
Alkohol
Kawa
Mocna herbata
Inne (jakie?)
O której godzinie Pan/i wstaje w dni
pracujące
O której godzinie Pani/i wstaje w dni
wolne od pracy?
O której godzinie Pan/i kĿadzie się spać w
dni pracujące?
O której godzinie Pan/i kĿadzie się spać w
dni wolne od pracy?
Wywiad żywieniowy
Ile Pan/i spożywa posiĿków w ciągu dnia?
Pory / godziny spożywanych posiĿków
Śniadanie
II Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Dodatkowe posiĿki / przekąski /
podjadanie
W jakich sytuacjach Pan/i podjada?
O której godzinie spożywany jest ostatni
posiĿek? Na ile godzin przed snem?
Jak często jada Pan/i poza domem?
Jakiego rodzaju są to posiĿki?
Produkty i potrawy najczęściej
spożywane na śniadanie - pieczywo,
nabiaĿ, jajka, mięso, warzywa i owoce,
produkty zbożowe, inne (jakie?)
Produkty i potrawy najczęściej
spożywane na II śniadanie - pieczywo,
nabiaĿ, jajka, mięso, warzywa i owoce,
produkty zbożowe, inne (jakie?)
Produkty i potrawy najczęściej
spożywane na obiad (rodzaj i
częstotliwość spożycia)
Zupy
Mięsa
!
Ryby
Ziemniaki, kasze, makarony
Warzywa / owoce
Inne (dania mączne - pierogi, kopytka,
itp, wegetariańskie, częstotliwość)
Z ilu dań skĿada się obiad, które jest
bardziej preferowane?
Produkty i potrawy najczęściej
spożywane na podwieczorek - pieczywo,
nabiaĿ, jajka, mięso, warzywa i owoce,
produkty zbożowe, inne (jakie?)
Produkty i potrawy najczęściej
spożywane na kolację - pieczywo, nabiaĿ,
jajka, mięso, warzywa i owoce, produkty
zbożowe, inne (jakie?)
Produkty najczęściej podjadane?
Najczęściej stosowane techniki kulinarne
(gotowanie, smażenie, pieczenie,
duszenie, inne – jakie?)
Rodzaje spożywanego tĿuszczu:
Do kanapek
Do gotowania / smażenia / pieczenia
Do saĿatek
Stosowanie gotowych produktów
(mieszanki warzywne mrożone, gotowe
dania mączne, surówki, saĿatki)
Preferowane dodatki do potraw (ketchup,
musztarda, majonez, inne – jakie?)
Przyprawy używane do
przygotowywania posiĿków
Ilość i rodzaj wypijanych pĿynów w ciągu
dnia
z cukrem
bez cukru
woda
Preferowany smak potraw - sĿodki/sĿony/
ostry/zioĿowy
Z jakich produktów nie jest Pan/i w
stanie zrezygnować?
Jakich produktów i/lub potraw Pan/i nie
lubi?
Produkty przeciwwskazane ze względu
na stan zdrowia?
Czy są potrawy/produkty, po których
czuje się Pan/i źle? Jakie to są produkty i
jakie dolegliwości Pan/i odczuwa?
Jak ocenia Pan/i swoje umiejętności
kulinarne? Czy lubi Pan/i gotować?
Czy może Pan/i przygotowywać posiĿki
na bieżąco? Ile czasu może Pan/i
poświęcić na przygotowanie posiĿku?
Chcę schudnąć
Od kiedy Pan/i ma nadwagę?
Czy stosowaĿ/a Pan/i diety
odchudzające? Jakie? Z jakim efektem?
Czy ktoś w rodzinie ma nadwagę?
Ile chciaĿby Pan/i ważyć?
Dlaczego chce Pan/Pani schudnąć?
Stan zdrowia
Dolegliwości związane z przewodem
pokarmowym (zaparcia, biegunki, zgaga,
wzdęcia, inne)
Inne choroby towarzyszące
Alergie i nietolerancje pokarmowe
(jakie?)
Stosowane leki / suplementy diety /
witaminy / antykoncepcja
Czy ktoś w rodzinie cierpli na choroby
tarczycy, nadciśnienie tętnicze lub
nadwagę/otyĿość?
Czy obecnie występują u Pana/Pani
choroby i/lub dolegliwości związane z
przewodem pokarmowym?
Jak często się Pan/i wypróżnia?
Preferowana waga
Wyniki badań
Ciśnienie tętnicze
Poziom cholesterolu (caĿkowity, HDL,
LDL, Trójglicerydy)
Glukoza na czczo mg/dl Insulina
Inne posiadane badania
Data ostatnich badań
Inne uwagi do jadĿospisu
!Wy#ażam zgodę na przet2arzanie moich danych osobowych zawar9:ch w wy2iadzie ży2ieniowy; dla pot#zeb niezbędnych w celu opracowania indy2idualnej
diet:, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
!
WypeĿniony kwestionariusz proszę odesĿać na adres [email protected]