zgłoszenie - ENERGA
Transkrypt
zgłoszenie - ENERGA
ENERGA-OPERATOR SA ODDZIAŁ W GDAŃSKU Miejscowość dzień miesiąc rok ZGŁOSZENIE TYMCZASOWEGO PODŁĄCZENIA DO SIECI nN* (DOTYCZY PODMIOTÓW PODŁĄCZANYCH DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA-OPERATOR SA NA CZAS OKREŚLONY DO 14 DNI) 1. Dane Zgłaszającego (do zawarcia umowy) Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy Gmina Ulica Nr bud./lok. Miejscowość Kod pocztowy Poczta PESEL (podaje osoba fizyczna) REGON (podaje osoba prawna) - - NIP Numer KRS (podaje osoba prawna) Telefony kontaktowe (w godz. 7:00 – 15:00) Adres e-mail 2. Miejsce na pieczęć firmową Dane obiektu TYP ODBIORU □ CYRK □ INNY (określić jaki) □ IMPREZA KULTURALNO-OŚWIATOWA □ „WESOŁE MIASTECZKO” □ IMPREZA SPORTOWA SUGEROWANE MIEJSCE PODŁĄCZENIA DO SIECI OPERATORA (MIEJSCE POBORU ENERGII) (w przypadku braku dokładnego adresu podać nazwę zwyczajową) PLANOWANA MOC UMOWNA kW PLANOWANA DATA PODŁĄCZENIA DO SIECI (NAJWCZEŚNIEJ 7 DNI OD ZŁOŻENIA WNIOSKU) I ODŁĄCZENIA OD SIECI Podłączenie: Odłączenie: dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok * realizacja tymczasowego podłączenia do sieci wymaga zawarcia przez Zgłaszającego umowy kompleksowej / umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucyjnej 3. Dodatkowe uwagi Zgłaszającego Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA-OPERATOR S.A do celów niezbędnych do realizacji tymczasowego podłączenia do sieci, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) 4. Podpis Zgłaszającego Załączniki - Szkic sytuacyjny, określający usytuowanie podłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów. - Oświadczenie o Gotowości Instalacji Przyłączanej - Dodatkowe załączniki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… Dane adresowe jednostek przyjmujących wnioski o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej ENERGA-OPERATOR SA: • Oddział w Gdańsku, Rejon Dystrybucji w Gdańsku • Oddział w Gdańsku, Rejon Dystrybucji w Kartuzach ul. Reja 23, 80-870 Gdańsk ul. 3 Maja 9, 83-300 Kartuzy • Oddział w Gdańsku, Rejon Dystrybucji w Tczewie • Oddział w Gdańsku, Rejon Dystrybucji w Wejherowie ul. Nowa 5, 83-110 Tczew ul. Przemysłowa 18, 84-200 Wejherowo 5. Zlecenie wykonania usługi (w przypadku możliwości tymczasowego podłączenia do sieci) Zlecam wykonanie usługi „Przerwanie i wznowienie dostarczania energii” na napięciu nN, zgodnie z opłatą określoną w Taryfie ENERGAOPERATOR SA, w celu realizacji niniejszego zgłoszenia. Podpis Zgłaszającego UWAGA: Wnioski należy przesyłać/składać do jednostki, na której obszarze planowane jest podłączenie do sieci. Punkty od 6 do 8 wypełnia ENERGA-OPERATOR SA TECHNICZNE WARUNKI PODŁĄCZENIA 6. Zakres czynności niezbędnych do podłączenia obiektu do sieci □ Istnieje możliwość podłączenia 7. □ Brak możliwości podłączenia Proponowany sposób rozliczania energii elektrycznej □ ryczałt □ wg wskazań układu pomiarowego 8. Informacje dodatkowe dotyczące miejsca podłączenia Miejsce podłączenia: Stacja: ; Słup: Obwód: ; Złącze: Wielkość zabezpieczenia przedlicznikowego: Miejsce dostarczenia energii elektrycznej: Pieczątka i podpis upoważnionego pracownika ENERGA-OPERATOR SA