Zakres seminarium: historia / nauki o polity
Transkrypt
Zakres seminarium: historia / nauki o polity
KWESTIONARI USZ OSOBOWY Rubryki należy wypełniać CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami! Zakres seminarium: historia / nauki o polityce* IMIONA ........................................................................................................................................................................................... NAZWISKO .................................................................................................................................................................................... NAZWISKO RODOWE .............................................................................................................................................................. IMIĘ OJCA ............................................................................ IMIĘ MATKI ........................................................................ DATA URODZENIA ................. - ................. - ................. PESEL ..................................................................................... dzień miesiąc rok MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA ............................................................................................................................................... OBYWATELSTWO ...................................................................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA miejscowość ................................................................................................................................................................ miasto / wieś* kod: ...................-...................... poczta: .............................................................................................................................................. ulica: .................................................................................................................................................................................................... nr domu: ................... nr mieszkania: ...................... województwo ................................................................................................... ADRES DO KORESPONDENCJI miejscowość ................................................................................................................................................................ miasto / wieś* kod: ................-................... poczta: .................................................................................................................................................... ulica: .................................................................................................................................................................................................... nr domu: .............. nr mieszkania: ................. województwo ............................................................................................................. NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ………………………………………………………………...……...………… NUMER TELEFONU STACJONARNEGO (również numer kierunkowy): prywatny ……………………………..………………………. służbowy……………………….…..………….………………. E -MAIL (oryginalny zapis np. małe litery) …………………………………….……………………………………………… NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ PASZPORTU * ……………………………………………………………………. ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI …………………………………………………………………. ............................................................................................................................................................................................................ DATA WYDANIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ................ - ................ - ..................... dzień Strona 1 z 2 miesiąc rok * niepotrzebne skreślić STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKÓW OBCYCH: język angielski: - podstawowy - zaawansowany* język niemiecki: - podstawowy - zaawansowany* język francuski: - podstawowy - zaawansowany* język rosyjski: - podstawowy - zaawansowany* inny: ……………….……… - podstawowy - zaawansowany* OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Akademię Humanistyczną im. Aleksandra Gieysztora, o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 833, z późn. zm.) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego, na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach informacyjnych i stronach internetowych Akademii. Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyjęć na seminaria doktorskie oraz Zasadami organizacji seminariów doktorskich obowiązującymi w Akademii, które znajdują się na stronie www.ah.edu.pl, w dziekanatach oraz w Biurze Rektora. Pułtusk, dnia.............................................. podpis kandydata........................................................................................ Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883). Strona 2 z 2 * niepotrzebne skreślić