Wniosek o zwrot kosztów dojazdu - Starostwo powiatowe w Będzinie

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu - Starostwo powiatowe w Będzinie

………………………………
Imię i nazwisko uczestnika zajęć
Będzin, dnia ……………….
…………………………………
Adres zamieszkania
………………………………….
POWIAT BĘDZIŃSKI
Starostwo Powiatowe w Będzinie
Wydział Inwestycji i Rozwoju
………………………………….
Nazwa szkoły/kierunek kształcenia
Wniosek o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia* realizowane w ramach pakietu wsparcia
w projekcie „Mam zawód – mam pracę w regionie”
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia:
…………………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa zajęć, w których uczestnik projektu bierze udział)
……………………………………………………………………………………..…………….
(miejsce prowadzenia zajęć)
……………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
(terminy uczestnictwa w zajęciach )
…………………………………………………………………………………………………
(trasa przejazdu z ……. do……..)
Przejazd odbywał się środkami transportu publicznego na danej trasie (II klasa PKP, autobus
PKS, komunikacja miejska itp.).
* pod pojęciem zajęcia rozumiemy formy wsparcia udostępnione w pakiecie czyli: zajęcia dodatkowe, zajęcia
wyrównawcze, kursy, kursy certyfikowane, praktyki.
W załączeniu przedstawiam:
- skasowane bilety jednorazowe: ……. szt.,
- imienny bilet miesięczny z odpowiednią zniŜką,
- paragon, paragony (dotyczy prywatnego przewoźnika): ……………… szt.
Kwotę zwrotu kosztów przejazdu proszę przekazać na konto:
…………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa banku)
…………………………………………………………………………………………………
(numer konta)
…………………………………………………………………………………………………
(właściciel konta)
UWAGA:
Bilety jednorazowe powinny być przedstawione za dni, w których uczestnik brał udział
w zajęciach zgodnie z listą obecności, natomiast bilety miesięczne – za okres,
w którym odbywały się zajęcia. Bilety miesięczne zostaną zrefundowane w wysokości
proporcjonalnej do udziału Uczestnika we wsparciu, tj. kwota biletu miesięcznego zostanie
podzielona przez liczbę dni w danym miesiącu, a następnie pomnoŜona przez liczbę dni,
w których Uczestnik brał udział w zajęciach.
Bilety za dany miesiąc naleŜy złoŜyć w terminie 7 dni od ostatniego dnia miesiąca.
Miejsce składania biletów: Wydział Inwestycji i Rozwoju Starostwo Powiatowe
w Będzinie ul. Krasickiego 17, pok. 125.
……………………………………….
Podpis uczestnika zajęć
lub w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica/opiekuna