Ankieta "hobbystyczne": pobierz - YMCA dla Seniorów

KARTA UCZESTNIKA ZAJĘĆ DLA SENIORÓW
YMCA GDYNIA
Rok akademicki 2014-2015 - II semestr
NAZWISKO: .................................................
TELEFON: .....................................................
IMIĘ: ..............................................................
e- mail: ..........................................................
Opłaty:
1. Zajęcia ruchowe – wpisowe 35 zł /semestr
2. Zajęcia artystyczne – wpisowe 35 zł /semestr
3. Zajęcia hobbystyczne - wpisowe 35 zł /semestr – do wyboru 2 zajęcia
Prosimy o przemyślane decyzje. Wpisowe nie podlega zwrotowi.
Zajęcia ruchowe
Nazwa
Gimnastyka ogólnokondycyjna
(co 2 tygodnie)
Prowadzący
Termin
Godzina
A. Piewcewicz,
środa
9.00-10.00
Zaznacz x
Zajęcia artystyczne
Prowadzący
Termin
Godzina
Plastyka - klasa mistrzowska
J. Smulkowska
środa
12.30-15.30
Plastyka - klasa mistrzowska
J. Smulkowska
czwartek
12.30-15.30
Rysunek ołówkiem
B. Bury
piątek
11.00-12.00
Rysunek w kredką
B. Bury
piątek
12.00-13.00
Rysunek pastelami
B. Bury
piątek
13.00-14.00
Nazwa
Zaznacz x
Zajęcia hobbystyczne
Prowadzący
Termin
Godzina
L. Kowalczyk
pon., piątek
16.00-20.00
D. Szczeszka, A. Furman
wtorek
13.00-14.00
K. Żelewska-Mirska
wtorek
11.30-15.30
Fotografia cyfrowa –gr. pocz.
K. Wodzińska
Wtorek
16.30-17.30
Fotografia cyfrowa – gr. zaaw.
K. Wodzińska
Wtorek
17.30-19.00
J. Glaza
wtorek
14.30-16.00
Nazwa
Szachy
Piosenki biesiadne
Florystyka
Brydż - gr.początkująca
Zaznacz x
bez opłaty
DRODZY SŁUCHACZE!
UPRZEJMIE INFORMUJEMY, ŻE PLAN MOŻE ULEC ZMIANIE W TRAKCIE TRWANIA SEMESTRU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb rekrutacji, zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
..........................................
data wypełnienia
................................................
podpis słuchacza
UWAGA! Wypełniają osoby, które będą korzystać z zajęć ruchowych !
Gdynia, .........................
(data)
ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE *
Niniejszym stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestnictwa pani / pana
.......................................................... Gdynia, ul. ..............................................................
(imię i nazwisko)
(adres zam.)
w zajęciach rekreacyjnych / rehabilitacyjnych / ruchowych *
……………..............................................................................................................
(nazwa zajęć)
prowadzonych w ramach zajęć dla seniorów w ZMCh „Polska YMCA” w Gdyni,
ul. Żeromskiego 26, w okresie 01.10.2014 – 30.06.2015r.
*niewłaściwe skreślić
.......................................................
pieczątka i podpis lekarza
lub podpis uczestnika