Załącznik 0 /LB/PO-02/ Nr wydania: 1 Data wydania: 05

F/38/LB/PO-02
Nr wydania: 7
Data wydania: 2016.11.29
Strona 1/2
Zleceniodawca:
....................................................................
(imię i nazwisko/nazwa firmy)
………………………………….
.....................................................................
(adres)
(miejscowość i data)
....................................................................
(telefon)
Zleceniobiorca:
Powiatowa Stacja
Sanitarno – Epidemiologiczna
ul. Batorego 2, 28-100 Busko-Zdrój
……………………………………
(NIP)
Zlecenie/Przegląd zlecenia* wykonania badania wody
Nr zlecenia zewn. ......................./S/............ (wypełnia pracownik PSSE)
Rodzaj próbki(ek)*:
Woda wodociągowa
woda powierzchniowa
Woda z pływalni
inne…………………………….
Woda ze studni
Cel badania*:
Kontrola wewnętrzna
porównanie z obowiązującymi wymogami
oznaczenie składu, zanieczyszczeń
inne…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Plan poboru próbek ( jeśli dotyczy)………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pobrania próbki (-ek):.............................................................................................................................................................
Zakres badań: ( zaznaczyć w tabeli na str.2)
Podwykonawstwo: ……………………………………………………………………wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*
( Nazwa Podwykonawcy i nr akredytacji – jeśli dotyczy)
Niepewność wyniku badania podawana jest w „Sprawozdaniu z badań”, kiedy ma to znaczenie dla zgodności z wartościami
granicznymi(w przypadku innych potrzeb prosimy o określenie wymagań)………………………………………………………
Sposób przekazania sprawozdania z badań*:
Osobiście
Pocztą
Inne………………………………………………………………………………………………………………………………….
Opłatę za badanie uiszczę: po otrzymaniu faktury – przelewem.
W przypadku nieterminowej zapłaty, PSSE w Busku-Zdroju zastrzega sobie możliwość naliczenia odsetek ustawowych.
Wyrażam zgodę na wycenę usługi wg cennika obowiązującego w PSSE w Busku-Zdroju.
Upoważniam dostawcę do wystawienia faktur VAT bez podpisu odbiorcy oraz przesłania faktury VAT listem lub przekazania osobie
upoważnionej.
Dodatkowe uwagi i ewentualne uzgodnienia ze Zleceniodawcą :....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oddział Laboratoryjny informuje, iż w przypadku, gdy wyniki badań i/lub okoliczności pomiarów w terenie wskazują na zagrożenie środowiska lub
zdrowia i życia człowieka Oddział Laboratoryjny powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Powiatowego Inspektora
Sanitarnego.
Zleceniodawca ma prawo złożenia skargi na wyniki badań, w formie pisemnej, w terminie 14 dni od daty otrzymania Sprawozdania z badań.
* właściwe zaznaczyć
F/38/LB/PO-02
Nr wydania: 7
Data wydania: 2016.11.29
Strona 2/2
Zakres badania:
Parametr
Fizyko
chemiczny
Identyfikacja metody
Mętność
PN-EN ISO 7027-1:2016
Metoda nefelometryczna
PN– EN ISO 7887:2012, pkt.7 -A
Metoda wizualna
Procedura badawcza, Nr
Ib/LB/PB-07, wyd.1 z dnia
2008.06.30
Metoda pełna, parzysta, wybór
niewymuszony.
Metoda uproszczona, parzysta,
wybór niewymuszony.
PN-ISO 6058:1999- A
Metoda miareczkowa
PN-ISO 6332:2001 - A
Metoda spektofotometryczna
PN-ISO 9297:1994 - A
Metoda miareczkowa
0,07-1000
NTU
5-150mg/l Pt
Amoniak
PN-C-04576-4:1994 - A
Metoda spektofotometryczna
0,09-2,6 mg/l
Azotyny
PN-EN 26777:1999 - A
Metoda spektofotometryczna
Procedura badawcza Nr Ib/LB/PB09 wyd.1 z dnia 06.02.2013- A
Metoda spektofotometryczna
PN-EN 27888:1999 - A
Metoda konduktometryczna
0,022-0,9
mg/l
0,3-75 mg/l
Salmonella /wody
powierzchniowe/ (obecność)
Bakterie z grupy coli - NPL
0,002-1999
mS/cm
Legionella
(obecność i liczba)
Procedura badawcza Nr Ib/LB/PB02, wyd.1 z dnia 2005.06.27- A
Metoda spektofotometryczna
Procedura badawcza Nr Ib/LB/PB08 wyd.1 z dn. 2011.01.04- A
Metoda potencjometryczna
PN-EN ISO 10523:2012 A
Metoda potencjometryczna
0,01-1,0 mg/l
Gronkowce
(obecność i liczba)
PN-92/C-04605/02- A,W
Metoda spektofotometryczna
PN-ISO 5813:1997- A
PN-EN 25813:1997- A
Metoda miareczkowa
PN-EN 1899-1:2002
PN-EN 1899-2:2002- A
Metoda miareczkowa
PN-EN 872:2002
Metoda filtracji przez sączki z
włókna szklanego
PN-ISO 6059:1999- A
Metoda miareczkowa
0,02-5,0 mg/l
PN-EN ISO 8467:2001
Metoda miareczkowa
0,5-15mg/l
Barwa
Zapach
Smak**
Wapń
Żelazo
Chlorki
Azotany
Przewodność
Mangan***
pH
pH,
Glin.
Tlen
rozpuszczony
Zapotrzeb.
Na tlen po
n dniach.
Zawiesiny
Twardość
(sumaryczna
zawartość
wapnia i
magnezu)
Indeks
nadmanganian
owego
(utlenialność)
A - metoda akredytowana
Zakres
pomiarowy
1-20
Zlecenie
Klienta*
Parametr
mikrobiologiczny
Identyfikacja metody
Zakres
pomiarowy
Clostridia redukujące
siarczyny (obecność i liczba)
Pseudomonas aeruginosa
(obecność i liczba)
Enterokoki (paciorkowce
kałowe)
(obecność i liczba)
PN-EN 26461-2:2001- A
Metoda filtracji membranowej
PN EN ISO 16266:2009 - A
Metoda filtracji membranowej
PN-EN ISO 7899-2:2004 - A
Metoda filtracji membranowej
od 1jtk/50ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/250ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/250ml;
1-20
Ogólna liczba bakterii
w 37C po 24 h.
PN-EN ISO 6222:2004 - A
Metoda płytkowa, posiew wgłębny
od 1jtk/ml;
1-200 mg/l
Ogólna liczba bakterii
w 37C po 48 h.
Ogólna liczba bakterii
w 22C po 72 h.
Bakterie z grupy coli1
(obecność i liczba)
PN-EN ISO 6222:2004 - A
Metoda płytkowa, posiew wgłębny
PN-EN ISO 6222:2004 - A
Metoda płytkowa, posiew wgłębny
Procedura badawcza, Nr Ib/LB/PB-01,
wyd.2 z dnia 26.01.2009 - A
Metoda filtracji membranowej
Procedura badawcza, Nr Ib/LB/PB-01,
wyd.2 z dnia 26.01.2009 - A
Metoda filtracji membranowej
PN-EN ISO 19250:2013-07 - A
Metoda filtracji membranowej
Procedura badawcza , Nr Ib/LB/PB-03,
wyd.1 z dnia 2005.09.01- A
Metoda NPL (fermentacyjno-probówkowa)
PN-EN ISO 11731-2:2008 - A
Metoda filtracji membranowej
od 1jtk/ml;
0,033-5 mg/l
5,0-1400
mg/l
2,0-12,0
2,0-12,0
0,2-16 mg/l
Escherichia coli2
( obecność i liczba)
Escherichia coli – (bakterie z
grupy coli typu kałowego)NPL
Clostridium perfringens
(obecność i liczba)
Bakterie z grupy coli
(obecność i liczba)
Escherichia coli
(obecność i liczba)
0,5-6,0 mg/l
Bakterie z grupy coli - typu
kałowego NPL
2-1000mg/l
Inne:
Procedura badawcza, Nr Ib/LB/PB-04,
wyd.1 z dnia 2005.09.01- A
Metoda filtracji membranowej
Procedura badawcza Nr Ib/LB/PB 03,
wyd.1 z dnia 2005.09.01 A
Metoda NPL (fermentacyjno- probówkowa)
Roz.M.Z z dnia 13.11.2015r w sprawie
jakości wody przeznaczonej do spożycia
przez ludzi ( Dz.U. z 2015r.poz.1989.- A
Metoda filtracji membranowej
PN-EN ISO 9308-1:2014
Metoda filtracji membranowej- A
PN-EN ISO 9308-1:2014
Metoda filtracji membranowej- A
PN-EN ISO 9308-3:2002-A
Metoda NPL(mikropłytkowa)
Zlecenie
Klienta*
od 1jtk/ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/250ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/250ml;
od NPL 3 /
100ml;
od 1jtk/100ml;
od
1jtk/1000ml;
od 1jtk/100ml;
od NPL 3 /
100ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/100ml;
od 1jtk/100ml;
od
NPL/15/100ml
8,8-650 mg/l
W- norma wycofana
* właściwe zaznaczyć
**Oddział Laboratoryjny informuje, że w przypadku przekroczonych parametrów mikrobiologicznych i fizykochemicznych badanie nie będzie wykonane.
*** Oddział Laboratoryjny informuje, że jeśli zawartość jonów żelaza przekroczy 0,25mg badanie nie będzie wykonane.
1
W przypadku wody do spożycia przez ludzi metoda inna niż w Rozporządzeniu MZ (Dz. U. 2015,poz.1989)
2
W przypadku wody do spożycia przez ludzi, wody w kąpielisku i miejscu wykorzystywanym do kąpieli metoda inna niż w Rozporządzeniach MZ (Dz. U.
2015,poz.1989) i MZ (Dz. U. Nr 86, poz. 478 )
Wyrażam zgodę na badanie proponowanymi metodami stosowanymi w Oddziale Laboratoryjnym PSSE w Busku-Zdroju.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PSSE w Busku-Zdroju, zgodnie z Ustawą z 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. Nr 101 z
2002r.poz.926 późniejszymi zmianami). Dane osobowe będą przetwarzane w celu świadczenia usług i wystawienia faktury za usługę.
W przypadku samodzielnego pobierania próbek, zostałem/am poinformowany o sposobie postępowania przy pobieraniu i transportowaniu próbek oraz
o negatywnym wpływie nieprawidłowego wykonania tych czynności na wynik badania.
Zlecam wykonanie badania zgodnie z w/w ustaleniami:
….…………………**
(podpis klienta)
** nie dotyczy w przypadku ustaleń telefonicznych
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zleceniobiorca:
Laboratorium posiada niezbędne środki materialne i personalne do wykonania badania oraz stosuje właściwe metody badawcze oparte na aktualnych
normach międzynarodowych, krajowych lub wdrożonych własnych procedurach.
Wykonano przegląd zlecenia i przyjęto do realizacji.
………………………………….
( podpis upoważnionej osoby)