RODZICE rekrutacyjny formularz STER

„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
ANKIETA REKRUTACYJNA
CZĘŚĆ DLA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona):
Nazwisko:
PESEL:
Wiek (w latach):
Płeć:
K
M
Dane kontaktowe:
ulica: ________________________________________ nr domu _________ nr lokalu ______________
kod pocztowy ___________________ miejscowość__________________ powiat __________________
województwo ___________________ Tel kontakt __________________ e-mail ___________________
Wykształcenie:
Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dziećmi do
lat 7 lub nad osobą zależną?
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
inne: __________________________________
/osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze
względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki,
połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem
z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku
pracy lub pozostającą z nią we wspólnym
gospodarstwie domowym - art. 2 ust. 1 pkt 21
ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy/
 TAK
 NIE
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
 osoba bezrobotna /zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy, poszukująca zatrudniania/
 osoba długotrwale bezrobotna /pozostająca w rejestrze PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy/
 osoba nieaktywna zawodowo
 osoba ucząca się lub kształcąca
osoba zatrudniona:
 w rolnictwie
 samo zatrudniona
 w mikroprzedsiębiorstwie /do 10 osób/
 w małym /od 10 do 50 osób/ lub średnim przedsiębiorstwie /od 50 do 250 osób/
 w dużym przedsiębiorstwie /powyżej 250 osób/
 w administracji publicznej
 w organizacji pozarządowej
„STER Zawodowy – Sopocki Trening Efektywnego Rozw
Rozwoju Zawodowego Osób Niepełnosprawnych
Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-706 Sopot, ul. Czyżewskiego 16 /(0-58) 341-83-52, e-mail: [email protected]
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
2. MOTYWACJE UCZESTNIKA
Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w projekcie „STER Zawodowy”?
/można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź podając na skali powód najważniejszy (5) i najmniej ważny (1)/
Z chęci nabycia wiedzy o możliwościach aktywnego
wspierania mojego dziecka/podopiecznego
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z poczucia obowiązku względem mojego
dziecka/podopiecznego
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z potrzeby objęcia mojej rodziny wsparciem na
ścieżce aktywizacji zawodowo-społecznej mojego
dziecka/podopiecznego
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci obiektywnego przekonania o możliwościach
mojego dziecka/podopiecznego
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci przełamywania poczucia bezradności w
kwestiach zawodowej aktywizacji mojego dziecka
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci pomocy sobie, członkom mojej rodziny oraz
innym rodzinom o podobnych problemach
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci nabycia umiejętności w zakresie efektywnego
wspierania mojego dziecka/podopiecznego
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci dzielenia się swoimi doświadczeniami z
innymi rodzinami
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Z chęci uzyskania wsparcia od specjalistów oraz
rodziców uczestniczących w projekcie
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
INNE PRZYCZYNY/ jakie?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Proszę określić poziom chęci uczestnictwa w projekcie w skali od 1 (zupełny brak chęci) do 5 (bardzo duża chęć)
Bardzo duża chęć
5
4
3
2
1
Zupełny brak chęci
„STER Zawodowy – Sopocki Trening Efektywnego Rozw
Rozwoju Zawodowego Osób Niepełnosprawnych
Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-706 Sopot, ul. Czyżewskiego 16 /(0-58) 341-83-52, e-mail: [email protected]
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
3. WŁASNA OCENA STOPNIA WSPARCIA
SPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO
W
AKTYWIZACJI
ZAWODOWO-
Jak ocenia Pan/i możliwości korzystania z sopockiego systemu wsparcia w zakresie aktywizacji zawodowej osób
niepełnosprawnych intelektualnie?
utrudniony dostęp i niska skuteczność
niewystarczające wsparcie rodzin
nieadekwatny system wspomagania osób niepełnosprawnych intelektualnie
niedostosowana do specyficznych potrzeb oferta powiatowego urzędu pracy
inne, jakie:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swoich umiejętności w zakresie wspierania swojego dziecka w procesie aktywizacji zawodowospołecznej /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże umiejętności to 5 a małe umiejętności to 1/
Duże umiejętności
5
4
3
2
1
Małe umiejętności
Czy podejmował/a Pan/i działania zmierzające do aktywizacji zawodowej dziecka/podopiecznego? Jeśli tak, na czym
polegały te działania?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy o nowatorskich formach wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1;
proszę wymienić znane formy wsparcia osób niepełnosprawnych/
Duża wiedza
5
4
3
2
1
Mała wiedza
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy w zakresie możliwości zatrudniania osób niepełnosprawnych intelektualnie na
otwartym rynku pracy? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1/
Duża wiedza
5
4
3
2
1
Mała wiedza
„STER Zawodowy – Sopocki Trening Efektywnego Rozw
Rozwoju Zawodowego Osób Niepełnosprawnych
Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-706 Sopot, ul. Czyżewskiego 16 /(0-58) 341-83-52, e-mail: [email protected]
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
4. OPNIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O STOPNIU AKTYWIZACJI ZAWODOWOSPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO
Czy Pani/a dziecko/podopieczny korzysta z oferty ośrodków wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie? (np. WTZ,
stowarzyszenia działające na rzecz osób niepełnosprawnych, zespoły szkół specjalnych, ośrodki adaptacyjne). Jeśli tak,
proszę wskazać z jakich.
Tak
Nie
___________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko/podopieczny pracuje?
Tak
Nie
Czy Pani/a dziecko/podopieczny posiada doświadczenie zawodowe?
Tak, w stopniu znacznym
Tak, w stopniu nieznacznym
Nie
Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie poszukiwać pracy?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie pracować?
Tak
Nie
Nie wiem
Jaką motywację posiada Pani/a dziecko/podopieczny do podjęcia zatrudnienia?
Brak motywacji
Słaba motywacja
Średnia motywacja
Duża motywacja poparta wyobrażeniami
Duża motywacja poparta zdobytym doświadczeniem i umiejętnościami
Czy u Pani/a dziecka/podopiecznego występują trudności we wskazanych obszarach?
/proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże trudności to 5 i małe trudności to 1/
Przyswajanie wiedzy
Dostosowanie do nowej sytuacji i nowego otoczenia
społecznego
Adekwatna ocena własnych możliwości i ograniczeń
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Duże trudności
5
4
3
2
1
Nieważne
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
„STER Zawodowy – Sopocki Trening Efektywnego Rozw
Rozwoju Zawodowego Osób Niepełnosprawnych
Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-706 Sopot, ul. Czyżewskiego 16 /(0-58) 341-83-52, e-mail: [email protected]
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Trudności w komunikacji interpersonalnej, zwłaszcza
w nowych warunkach
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Punktualność
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Radzenie w sytuacjach stresowych
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Konsekwencja, obowiązkowość i odpowiedzialność
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Dbałość o porządek i czystość
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Gospodarowanie finansami
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Gospodarowanie własnym czasem
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Akceptacja siebie i autoprezentacja
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Nawiązywanie nowych znajomości
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
INNE OBSZARY/ jakie?
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Samodzielne korzystanie z komunikacji miejskiej na
obszarze Sopotu
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko/podopieczny potrafi: / właściwe zaznaczyć /
Mówić
Pisać
Czytać
Liczyć
W podstawowym zakresie obsługiwać komputer
Inne / jakie?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko jest ubezwłasnowolnione?
Tak, całkowicie
Tak, częściowo
Nie
……………………………………………………………..
Data i czytelny podpis
„STER Zawodowy – Sopocki Trening Efektywnego Rozw
Rozwoju Zawodowego Osób Niepełnosprawnych
Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-706 Sopot, ul. Czyżewskiego 16 /(0-58) 341-83-52, e-mail: [email protected]