pobierz - Urząd Miasta Radzyń Podlaski

DEKLARACJA O WYSOKO CI OP ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA
NIERUCHOMO CI, W CZ CI KTÓREJ ZAMIESZKUJ MIESZKA CY ORAZ W CZ CI KTÓREJ NIE
ZAMIESZKUJ MIESZKA CY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna:
Zobowi zany do
enia deklaracji:
Termin sk adania
deklaracji:
Miejsce sk adania
deklaracji:
Ustawa z dnia 13 wrze nia 1996r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (tekst jednolity Dz.
U. z 2013 r., poz. 1399, z pó n. zm.)
Deklaracj zobowi zani s z
w ciciele nieruchomo ci, w cz ci której zamieszkuj
mieszka cy oraz w cz ci której nie zamieszkuj mieszka cy, a na terenie której powstaj odpady
komunalne, na terenie Miasta Radzy Podlaski (Deklaracj sk ada tak e wspó
ciciel,
ytkownik wieczysty, osoba posiadaj ca nieruchomo w zarz dzie, u ytkowaniu lub osoba
faktycznie w adaj ca dan nieruchomo ci )
W ci gu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomo ci odpadów komunalnych oraz 14 dni od
dnia, w którym nast pi y zmiany danych b cych podstaw ustalenie wysoko ci nale nej op aty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub okre lonej w deklaracji ilo ci odpadów komunalnych
powstaj cych na danej nieruchomo ci
Urz d Miasta Radzy Podlaski, ul. Warszawska 32, 21-300 Radzy Podlaski
WYPE NIA NALE Y BIA E POLA DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM
A. OKOLICZNO CI POWODUJ CE OBOWI ZEK Z
ENIA DEKLARACJI
(prosz zaznaczy stawiaj c znak „X” w odpowiednim polu)
Z enie pierwszej deklaracji
Zmiana danych zawartych w deklaracji
B. SK ADAJ CY DEKLARACJ (zaznaczy jedno pole znakiem „X”)
W ciciel nieruchomo ci
U ytkownik nieruchomo ci
C. DANE SK ADAJ CEGO DEKLARACJ I DANE NIERUCHOMO CI (prosz zaznaczy , stawiaj c znak „X” w
odpowiednim polu, miejsca w których dane nale y wpisa , prosz wype ni du ymi, drukowanymi literami)
Osoba fizyczna
Podmiot nieb
cy osob fizyczn
C.1. Imi i nazwisko / Pe na nazwa podmiotu
C.2. PESEL
C.3. REGON
C.4. NIP
C.5. NUMER TELEFONU
C.6. ADRES E-MAIL
C.7. Adres nieruchomo ci, której dotyczy deklaracja
Miejscowo
Kod pocztowy
RADZY PODLASKI
21-300
Ulica
Nr budynku i lokalu
C.8. Adres do korespondencji
Je li jest taki sam jak adres nieruchomo ci, której dotyczy deklaracja, prosz zaznaczy znak „X” i pomin
pozosta cz
punktu C.8.
Miejscowo
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr budynku i lokalu
D. DANE NA TEMAT SPOSOBU ZBIERANIA I MAGAZYNOWANIA ODPADÓW
D.1. Sposób zbierania odpadów
ODPADY SEGREGOWANE
ODPADY NIESEGREGOWANE
E. OP ATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E.1. Obliczenie op aty miesi cznej dla nieruchomo ci, w cz ci której zamieszkuj mieszka cy oraz w cz ci
której nie zamieszkuj mieszka cy
ODPADY SEGREGOWANE
120 l
Odpady opakowaniowe (tzw. suche)
Ilo zadeklarowanych
x
Stawka op aty za pojemnik
pojemników w miesi cu
x
x
2,71 z
x
x
5,42 z
x
x
10,84 z
x
x
49,68 z
x
x
317,95 z
x
Odpady ze szk a opakowaniowego
Ilo zadeklarowanych
x
Stawka op aty za pojemnik
pojemników w miesi cu
5,36 z
x
10,71 z
x
240 l
x
21,43 z
=
1 100 l
x
98,21 z
=
x
628,54 z
=
60 l
120 l
240 l
1 100 l
7 000 l
60 l
7 000 l
=
Wynik
=
=
=
=
=
=
Wynik
=
=
60 l
120 l
Odpady biodegradowalne
Ilo zadeklarowanych
x
Stawka op aty za pojemnik
pojemników w miesi cu
x
5,24 z
x
10,48 z
240 l
x
20,97 z
=
1 100 l
x
96,10 z
=
7 000 l
x
615,04 z
=
x
Stawka op aty za pojemnik
=
60 l
x
8,70 z
=
120 l
x
17,39 z
=
240 l
x
34,78 z
=
1 100 l
x
159,40 z
=
7 000 l
=
60 l
x
1 020,16 z
Pozosta e odpady zbierane selektywnie
Ilo zadeklarowanych
x
Stawka op aty za pojemnik
pojemników w miesi cu
x
4,26 z
120 l
x
8,52 z
=
240 l
x
17,04 z
=
1 100 l
x
78,08 z
=
7 000 l
x
499,71 z
=
=
Wynik
=
=
Popió
Ilo zadeklarowanych
pojemników w miesi cu
=
=
Wynik
Wynik
ODPADY NIESEGREGOWANE
Ilo zadeklarowanych
pojemników w miesi cu
x
Stawka op aty za pojemnik
=
60 l
x
8,90 z
=
120 l
x
17,81 z
=
240 l
x
35,61 z
=
1 100 l
x
163,19 z
=
7 000 l
x
1 044,42 z
=
Wynik
RAZEM
Wysoko op aty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (op ata do zap aty) obliczona samodzielnie przez sk adaj cego
deklaracj , zgodnie ze z on deklaracj , naliczona jest zgodnie z uchwa Rady Miasta Radzy Podlaski z dn. 25 kwietnia
2015 r. o terminie, cz stotliwo ci i trybie uiszczania op aty od mieszka ców – uchwa a nr VII/ 31/2015.
F. UWAGI (Uzasadnienie w przypadku korekty deklaracji)
…............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
G. PODPIS SK ADAJ CEGO DEKLARACJ
…....................................................
miejscowo
…...................….……...............
i data
podpis i piecz tka
H. POUCZENIE
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 wrze nia 1996r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (Dz. U. Z 2013 r., poz. 1399,
z pó n. zm.) w ciciel nieruchomo ci jest obowi zany z
do burmistrza miasta deklaracj o wysoko ci op aty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomo ci odpadów
komunalnych.
W przypadku zmiany danych b
cych podstaw ustalenia wysoko ci nale nej op aty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub okre lonej w deklaracji ilo ci odpadów komunalnych powstaj cych na danej nieruchomo ci w ciciel
nieruchomo ci jest obowi zany z
now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nast pienia zmiany. Op at za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko ci uiszcza si za miesi c, w którym nast pi a zmiana.
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytu u wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca
1966 r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z pó n. zm.)
I. ZA
CZNIKI
Pe nomocnictwo (w przypadku gdy deklaracj sk ada inna osoba ni w
ciciel nieruchomo ci)