D - Sąd Okręgowy w Koninie

Sygnatura akt III U 24/14
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Konin, dnia 04-07-2014 r.
Sąd Okręgowy w Koninie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w składzie:
Przewodniczący - Sędzia – SO Elżbieta Majewska
Protokolant: starszy sekretarz sądowy Alina Darul
przy udziale
po rozpoznaniu w dniu 04-07-2014 r. w Koninie
sprawy K. M.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.
o dodatek pielęgnacyjny
na skutek odwołania K. M.
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.
z dnia 27.11.2013r. znak: (...)
1. Zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje K. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego
od dnia złożenia wniosku na okres do 31 marca 2016r.
2. W pozostałym zakresie oddala odwołanie.
Sygn. akt III U 24 / 14
UZASADNIENIE
Decyzją z dnia 27 listopada 2013 r. znak (...)(...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. odmówił K. M. prawa
do dodatku pielęgnacyjnego powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, która nie uznała wnioskodawcy za
osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji a ponadto wnioskodawca nie posiada wieku uprawniającego do nabycia
tego dodatku.
Z decyzją tą nie zgodził się K. M. wnosząc odwołanie.
Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej
egzystencji i nie ukończył 75 lat zatem nie została spełniona przesłanka konieczna do przyznania świadczenia jakim
jest dodatek pielęgnacyjny.
Sąd ustalił i zważył co następuje :
K. M. , ur. (...), jest uprawniony do emerytury. W dniu 26.07.2013 r. ubezpieczony złożył w ZUS wniosek o ustalenie
uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego. Do wniosku dołączył zaświadczenia o stanie zdrowia oraz dokumentację
lekarską. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 19.08.2013 r. stwierdził, że wnioskodawca jest niezdolny do pracy
jednak nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Od powyższego orzeczenia ubezpieczony złożył sprzeciw do
komisji lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 20.11.2013 r. podzieliła stanowisko lekarza orzecznika i uznała, że
badany nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Powyższe orzeczenie stanowiło podstawę wydania zaskarżonej
decyzji.
Zgodnie treścią art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (tj. Dz. U z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do
emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji
albo ukończyła 75 lat życia.
W świetle natomiast art. 13 ust. 5 powołanej ustawy niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku
stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i
pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
Okolicznością sporną w niniejszej sprawie było to czy wnioskodawca jest niezdolny do samodzielnej egzystencji tzn.
czy wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
Nie ulega bowiem wątpliwości, że odwołujący nie ukończył 75 lat i z tytułu samego wieku nie jest uprawniony do
dodatku pielęgnacyjnego.
Sporna okoliczność wymagała wiedzy specjalnej i dlatego też Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych
specjalistów internisty, ortopedy i neurologa. Na podstawie opinii biegłych Sąd ustalił, że u odwołującego występują
następujące schorzenia :
- zmiany zwyrodnieniowe wielostawowe ,
- zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego – bez objawów
korzeniowych,
- zwyrodnienie bioder ,
- stan po endoprotezoplastyce lewego stawu biodrowego ,
- zespół nadpobudliwości nerwowej ,
- nadciśnienie tętnicze.
Z przyczyn neurologicznych nie ma podstaw do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji w przeszłości
bowiem ubezpieczony nie przechodził organicznych schorzeń neurologicznych a aktualnie nie stwierdzono objawów
ogniskowych z zakresu mózgowia ani rdzenia, które mogłyby ograniczać w jakimś stopniu sprawność fizyczną.
Również nadciśnienie tętnicze dobrze regulowane , bez cech zajęcia serca nie ma wpływu na ocenę zdolności do
samodzielnej egzystencji bowiem nie ogranicza możliwości samodzielnego funkcjonowania. Większość schorzeń i
dolegliwości występujących u ubezpieczonego jest natomiast związana z układem kostno – stawowym.
W trakcie badania ortopedycznego stwierdzono obustronną znaczną dysfunkcję obu stawów biodrowych co znalazło
potwierdzenie w badaniach obrazowych. Odwołujący musi poruszać się przy pomocy obu kul łokciowych a bez kul
może się poruszać jedynie w obrębie danego pomieszczenia , przytrzymując się mebli. Kaczkowaty chód prezentowany
przez odwołującego podczas badania był spowodowany niewydolnością mięśni pośladkowych. Wprawdzie ogólna
sprawność pozwala by odwołujący samodzielnie się ubierał i rozbierał oraz wykonywał czynności higieniczno –
toaletowe to jednak nie może samodzielnie dokonywać zakupów, odbywać spacerów, poruszać się poza miejscem
zamieszkania, w tym odbywać wizyt lekarskich czy też załatwiać spraw urzędowych. W tym zakresie wymaga więc
długotrwałej pomocy i jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Należy też przyjąć, że niezdolność do samodzielnej
egzystencji istnieje od dnia złożenia wniosku bowiem zmiany , które pogorszyły stan wnioskodawcy nie rozwinęły
się w ciągu ostatnich dni a prawdopodobnie w przeciągu kilku miesięcy. Istnieją natomiast pozytywne rokowania
co do poprawy bowiem wykonanie protezoplastyki biodra po stronie prawej może przywrócić niebolesny chód. Tak
więc ubezpieczony z powodu stanu narządu ruchu wymaga obecnie długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu
podstawowych potrzeb życiowych od dnia złożenia wniosku na okres 2 lat, przy czym okres ten , jak zaznaczył biegły
ortopeda , powinien być liczony od badania przez biegłego (data badania 4.03.2014 r.) Poprawa stanu narządu
ruchu jest natomiast uzależniona od realnych możliwości wykonania operacji endoprotezoplastyki biodra prawego i
zastosowania rehabilitacji.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach ZUS oraz na podstawie
opinii biegłych lekarzy sądowych. Sąd uznał opinię biegłych za jasną, fachową i przekonywującą. Na podstawie
obszernego wywiadu, wnikliwej analizy dokumentacji medycznej pacjenta oraz wyników bezpośrednich badań
przedmiotowych, biegli z zakresu chorób internistycznych, ortopedii i neurologii potwierdzili występowanie u
skarżącego schorzeń i ocenili stopień ich nasilenia i wpływ na możliwość samodzielnego wykonywania podstawowych
czynności życiowych. Motywując swoje stanowisko w tej kwestii biegli wyjaśnili, iż wprawdzie niektóre czynności
odwołujący może wykonywać samodzielnie np. spożywać posiłki, dbać o higienę osobistą, poruszać się w obrębie
pomieszczenia, ubrać się to jednak nie może samodzielnie robić zakupów, poruszać się poza mieszkaniem w celu
odbywania wizyt lekarskich, załatwiania spraw urzędowych, ale także nie może wykonywać codziennych porządków.
Powyższe powoduje, zdaniem Sądu, że wnioskodawca jest niezdolny do samodzielnej egzystencji pomimo zachowania
pewnej samodzielności. W orzecznictwie przyjmuje się, że pojęcie "niezdolność do samodzielnej egzystencji"
ma szeroki zakres przedmiotowy bowiem obejmuje zarówno opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie
ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny
osobistej itp. jak i pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów,
uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu
"niezdolność do samodzielnej egzystencji". Jeśli więc odwołujący nie jest zdolny do załatwiania samodzielnie takich
elementarnych czynności jak robienie zakupów, składanie wizyt u lekarza, uiszczanie opłat, zakup leków, poruszanie
się poza miejscem zamieszkania i w tym zakresie wymaga stałej pomocy to tym samym uznać należy, że jest niezdolny
do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 13 ust. 5 ustawy.
Sąd w całości podzielił treść opinii czyniąc ją podstawą swoich ustaleń bowiem opinia ta jest wyczerpująca, jasna i
logiczna a biegli swoje stanowisko w sposób obszerny i zrozumiały uzasadnili w opinii. Wnioski opinii są jednoznaczne,
stanowcze i zdaniem Sądu nie wymagają uzupełnienia. Pozwany organ rentowy nie wnosił zastrzeżeń pod adresem
opinii natomiast odwołujący kwestionował treść opinii wywodząc, że jego zdaniem, brak jest rokowań co do poprawy
stanu zdrowia po operacji. Zdaniem odwołującego po operacji biodra lewego jego stan nie uległ poprawie tak więc nie
ma także gwarancji , że w razie przeprowadzenia operacji biodra prawego do takiej poprawy dojdzie.
Zdaniem Sądu zarzuty te nie zasługują na uwzględnienie. Biegły ortopeda w opinii uzupełniającej stanowczo
stwierdził, że wykonanie operacji powinno poprawić wydolność chodu i tym samym umożliwić odwołującemu
samodzielne poruszanie się poza miejscem zamieszkania, robienia zakupów, przynoszenia ich do domu itp.
Fakt, że odwołujący takiej poprawy nie odczuł po operacji biodra lewego jest jego odczuciem subiektywnym.
Aktualnie przyczyną niezdolności do samodzielnej egzystencji jest zwyrodnienie biodra prawego kwalifikujące się do
endoprotezoplastyki totalnej, która co do zasady ma poprawić sprawność pacjenta i po to jest wykonywana. Z punktu
widzenia wiedzy medycznej takie rokowania istnieją stąd zasadne było przyjęcie, że niezdolność do samodzielnej
egzystencji u odwołującego jest okresowa. Czy w okresie 2 lat dojdzie do poprawy w tym zakresie niewątpliwie będzie
zależało od wykonania operacji i odbycia rehabilitacji ale będzie to można ocenić dopiero po upływie wskazanego
okresu.
Biorąc powyższe pod uwagę Sąd , na podstawie art. 477 14 § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję i orzekł jak w wyroku.
W pozostałym zakresie , na podstawie art. 477 14 § 1 kpc Sąd oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.
SSO E. Majewska