Pobierz pdf - bip.koscierzyna.gda.p

Wydział Infrastruktury i Środowiska
ul. 3 Maja 9A
83-400 Kościerzyna
www.koscierzyna.gda.pl
tel. 058 680 23 08
fax. 058 680 23 20
e-mail: [email protected]
WIŚ
I / 1B
Kościerzyna, dnia ….........................
BURMISTRZ MIASTA
KOŚCIERZYNA
WNIOSEK
O ZEZWOLENIE NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO DROGI GMINNEJ NA CELE ZWIĄZANE Z:
I
umieszczeniem w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam
II
zajęciem pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione powyżej
I. ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO NA CELE ZWIĄZANE Z UMIESZCZENIEM W PASIE
DROGOWYM OBIEKTÓW BUDOWLANYCH LUB REKLAM
........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
........................................................................
(adres, kod pocztowy i miejscowość)
........................................................................
(telefon)
(NIP)
1. Zwracam się o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej……………………………………
w celu: …………..……………………………………………….………………..……..……………………………
2. Rodzaj obiektu budowlanego lub reklamy.
…………………………………………………….…………………………………………………………………….
3. Uzgodnienie wydane przez zarządcę drogi nr ……..…….……………. z dnia …..………….………..
4. Wymiary obiektu budowlanego: - dł. …................. szer. …................ pow. ….....................
5. Wymiary zewnętrzne reklamy: - dł. …............... szer. ….............. pow. …............. jednostronna/dwustronna*
6. Planowany okres umieszczenia obiektu budowlanego lub reklamy od dnia …................................
do dnia …..............................
7.
Rodzaj
nośnika
reklamy
(kaseton
podświetlany,
tablica
płaska,
itp.)
treść:
……………………………......………...………………………………………………………………………………
……………………………......………...………………………………………………………………………………
…................................................
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
II. ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO NA PRAWACH WYŁĄCZNOŚCI W CELACH INNYCH NIŻ
WYMIENIONE W PKT I
........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
........................................................................
(adres, kod pocztowy i miejscowość)
........................................................................
(telefon)
(NIP)
1. Zwracam się o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej ……………………………………
w celu: …………..……………………………………………….………………..……..……………………………
2. Podać sposób zajęcia – kiosk, przyczepa, namiot, stoisko, itd. oraz rodzaj działalności.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Uzgodnienie wydane przez zarządcę drogi nr ……..………….…….. z dnia …..………………..
4. Wymiary: - dł. .................. szer. ................... pow. ........................
5. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od dnia ………………………. do dnia ……………..……….
...................................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga:
Stawki opłat określa Uchwała Nr XLIII/346/13 Rady Miasta w Kościerzynie z dnia 27 marca 2013 r. w sprawie
określenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg, których zarządcą jest Burmistrz Miasta
Kościerzyna
Załączniki do wniosku:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy – z podaniem jej
wymiarów.
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza
widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub
pieszych).
3. W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót do wniosku należy dołączyć dodatkowo:
1) ogólny plan orientacyjny w skali 1:10.000 lub 1:25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt
organizacji ruchu,
2) oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym
lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektonicznobudowlanej.
4. Inny: ……………………………….…………………………………………….…………………………………