zmiany Ubezpieczającego/Właściciela polisy

Numer polisy
Umowa
zmiany Ubezpieczającego/Właściciela polisy
D D M M R R R R
Zawarta w dniu
D D M M R R R R
Data wypełnienia
pomiędzy:
Dane Ubezpieczającego/Właściciela polisy
Nazwisko, imię lub nazwa i siedziba firmy (w przypadku gdy Ubezpieczającym/Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna)
PESEL/REGON
Seria i numer dokumentu tożsamości
Ulica i numer domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Obywatelstwo
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
zwanym dalej Ubezpieczającym/Właścicielem polisy a:
Dane nowego Ubezpieczającego/Właściciela polisy
Nazwisko, imię lub nazwa i siedziba firmy (w przypadku gdy Ubezpieczającym/Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna)
PESEL/REGON
Seria i numer dokumentu tożsamości
Ulica i numer domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Obywatelstwo
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
E-mail
zwanym dalej nowym Ubezpieczającym/Właścicielem polisy
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imiona
PESEL lub data urodzenia
Przedstawiciel ustawowy Ubezpieczonego
Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych.
Nazwisko, imię
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 299 640 000 zł – wpłacony w całości
1. Na mocy niniejszej umowy Nowy Ubezpieczający/Właściciel polisy wstępuje w miejsce Ubezpieczającego/Właściciela polisy w zakresie uregulowanym umową ubezpieczenia,
zawartą pomiędzy AXA Życie Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. a Ubezpieczającym/Właścicielem polisy, potwierdzoną
polisą numer
z dnia
D D M M R R R R
2. Nowy Ubezpieczający/Właściciel polisy oświadcza, iż znana mu jest treść umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
data wystawienia
z dnia
D D M M R R R R
data wystawienia
w tym treść ogólnych warunków ubezpieczenia,
Prosimy wpisać nazwę produktu i indeks OWU.
na podstawie których umowa ubezpieczenia została zawarta, szczegółowo zapoznał się z warunkami umowy ubezpieczenia i w pełni je akceptuje.
3. Ubezpieczający/Właściciel polisy przelewa na rzecz Nowego Ubezpieczającego/Właściciela polisy swoją wierzytelność wynikającą z zawartej umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
z dnia
D D M M R R R R
data wystawienia
4. Nowy Ubezpieczający/Właściciel polisy przejmuje wszelkie prawa i obowiązki wynikające z umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
z dnia
D D M M R R R R
5. Na mocy niniejszej umowy Nowy Ubezpieczający/Właściciel polisy staje się stroną umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
data wystawienia
z dnia
D D M M R R R R
data wystawienia
6. Umowa wchodzi w życie po zaaprobowaniu jej przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
7. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
8. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego.
9. Umowa została sporządzona w jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy oraz jeden dla AXA Życie Towarzystwa Ubezpieczeń S.A.
W przypadku braku zgody Towarzystwa umowa nie wywiera żadnych skutków.
D D M M R R R R
Data
Podpis Ubezpieczającego/Właściciela polisy
D D M M R R R R
Data
Podpis Nowego Ubezpieczającego/Właściciela polisy
Tak
Ubezpieczony* wyraża zgodę na zmianę Ubezpieczającego/Właściciela polisy.
Nie
D D M M R R R R
Data
Podpis Ubezpieczonego**
* Tylko w przypadku gdy Ubezpieczony nie jest jednocześnie Ubezpieczającym/Właścicielem polisy.
** Jeżeli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego.
5350810
Do umowy zmiany Ubezpieczającego/Właściciela polisy prosimy dołączyć:
1. Kserokopie dokumentów tożsamości obecnego i nowego Ubezpieczającego/Właściciela polisy – jeżeli zmiana dotyczy osób fizycznych.
2. Kserokopie aktualnego odpisu z KRS lub innego dokumentu potwierdzającego wpis do ewidencji – jeżeli zmiana jednej ze stron podlega wpisowi do rejestru właściwej ewidencji.