Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK O

.........................................................
/ pieczęć firmowa organizatora /
........................................................
/ miejscowość data /
Sądecki Urząd Pracy
w Nowym Sączu
ul. Węgierska 146
33-300 Nowy Sącz
WNIOSEK
O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Na zasadach określonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r, Nr 69, poz. 415 z późn. zmianami) oraz w
rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych
warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Z 2009r. nr 142 poz. 1160) wnioskuję o
zorganizowanie stażu i skierowanie osób zarejestrowanych w Sądeckim Urzędzie Pracy.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko Organizatora, telefon, fax, e-mail pracodawcy
......................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby firmy oraz miejsce prowadzenia działalności gospodarczej
......................................................................................................................................................................
3.
NIP ................................................................................................................................................
4.
REGON .......................................................................................................................................................
5.
Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora...................................................
…..................................................................................................................................................................
6.
Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień
złożenia wniosku stanowi załącznik nr 1 do wniosku.
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSC STAŻU:
Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla …........................osób.
Wyszczególnienie
STANOWISKO I
STANOWISKO II
STANOWISKO III
Nazwa stanowiska
Liczba przewidywanych miejsc pracy
na których bezrobotni / inne osoby
uprawnione będą odbywać staż
Warunki odbywania stażu
Proponowany okres odbywania stażu
w miesiącach (nie krótszy niż 3 m-ce)
Miejsce odbywania stażu
Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna
bezrobotnego odbywającego staż
Rozkład czasu pracy
osoby odbywającej staż::
- na dobę
- tygodniowo
- w niedziele i święta
- w porze nocnej
- w systemie pracy zmianowej
- w godzinach nadliczbowych
….................godzin ….................godzin
….................godzin ….................godzin
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
….................godzin
….................godzin
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
Szkodliwości i uciążliwości związane
z wykonywaniem pracy na danym
stanowisku
Wymagania dotyczące osób kierowanych
na staż
Opis zadań, jakie będą wykonywane
podczas stażu przez bezrobotnego/ inną
osobę uprawnioną j stanowi załącznik
do wniosku
Predyspozycje psychofizyczne
i zdrowotne
Poziom wykształcenia
Minimalne kwalifikacje niezbędne do
podjęcia stażu na danym stanowisku
Imię i nazwisko bezrobotnego
wskazanego przez organizatora
Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu
(wpisać TAK/NIE we właściwej kolumnie
oraz podać rodzaj umowy i przewidywany
okres zatrudnienia).
Załącznik nr 2
Załącznik nr 3
Załącznik nr 4
Wykaz aktualnie realizowanych umów
o zorganizowanie stażu, zawierający
następujące dane:
Nazwa PUP
z którym zawarta
jest umowa
Liczba stażystów
Okres odbywania
stażu
Oświadczam, że nie zostałem/zostałem* w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku ukarany
lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem/jestem*
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
*/ niepotrzebne skreślić /
Data .......................................
.........................................................
/podpis Organizatora lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania/
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe. Zostałem poinformowany
o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją
programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych
osobowych ( ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych – tekst jednolity Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm. )
Data .......................................
.........................................................
/podpis Organizatora lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania/
Załączniki:
1. Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku
(załącznik nr 1 do wniosku),
2. Program stażu ( liczba załączników............................. )
Uwaga:
1. Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Wnioski bez kompletu załączników nie
będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.
Szczegółowe informacje można uzyskać w SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 313, 314
( 018 ) 442 - 91 -10 wew.281, 299
Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej – adres: http: // www.sup.nowysacz.pl
Załącznik nr 1
do wniosku o zorganizowanie stażu
Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień
złożenia wniosku
Liczba pracowników ogółem :
L. Miesiąc ,
p. rok
Liczba
pracowników
ogółem z
właścicielem
2
Uczniowie,
studenci,
służba
wojskowa
10
11
12
Inne
Zatrudnienie umowa o pracę
1/2
1/4
inne
Prac.
sezonowi
Umowa
zlecenie,
o dzieło,
praca
nakładcza
5
6
7
8
9
pełny
wymiar
( właścicielami )
1
Urlopy
wychowawcze,
macierzyńskie
i bezpłatne*
Średnie
zatrudnienie
w miesiącu
w
przeliczeniu
na pełny etat
(kol. 4 do 8
+ właściciel)
w tym :
3
4
Niepełny wymiar
1
2
3
4
5
6
*/ z kol. 10 podać liczbę osób na urlopach bezpłatnych
Do zatrudnionych zalicza się : właściciela, osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę,
powołania , wyboru lub mianowania, w tym również osoby zatrudnione przy pracach
interwencyjnych i robotach publicznych finansowanych z Funduszu Pracy, osoby przebywające za
granicą na podstawie delegacji służbowej, pracowników sezonowych obliczonych jako cześć
ułamkowa rocznych jednostek roboczych.
Do zatrudnionych nie zalicza się :
1. osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło,
2. osób wykonujących pracę nakładczą,
3. osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich lub bezpłatnych,
4. uczniów , którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do
wykonywania określonej pracy,
5. praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o
praktykę lub szkolenie zawodowe.
6. osób odbywających służbę wojskową.
Data .......................................
.........................................................
/podpis Organizatora lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania/
Załącznik nr 2
do wniosku o zorganizowanie stażu
PROGRAM STAŻU
Okres stażu
Imię i nazwisko bezrobotnego
Imię i nazwisko oraz stanowisko
opiekuna bezrobotnego
odbywającego staż
OPIS ZADAŃ
Nazwa zawodu
lub specjalności
Zgodnie z klasyfikacją zawodów lub
specjalności dla potrzeb rynku pracy
Kod zawodu
lub specjalności
Nazwa komórki organizacyjnej
Nazwa stanowiska pracy
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH
Rodzaj uzyskiwanych
kwalifikacji lub umiejętności
zawodowych
Sposób potwierdzenia
nabytych kwalifikacji lub
umiejętności zawodowych
Stażysta nabędzie umiejętność w szczególności:
wykonywania pracy na stanowisku (proszę wymienić): ............................................
................................................................................................................................. .
obsługi maszyn i urządzeń (proszę wymienić)............................................................
................................................................................................................................. .
obsługi programów pakietu: Microsoft Office /Word, Excel, Access,
Power Point/ (właściwe zakreślić)
inne/ (proszę wymienić): .............................................................................................
................................................................................................................................. .
inne umiejętności (proszę wymienić):.........................................................................
................................................................................................................................. .
Pisemna opinia pracodawcy
....................................................
/ ORGANIZATOR /