tutaj!

ZGŁOSZENIE NA LOT WYBRANYM STATKIEM POWIETRZNYM
podczas PIKNIKU LOTNICZEGO ZBOROWO 2010 w dniu 1 maja 2010 r.
imię i nazwisko……………………………………………………...................................................
adres zameldowania…………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………..
telefon kontaktowy rodziców/opiekunów (osoby niepełnoletnie)*…………………………………
wskazanie statku powietrznego……………………………………………………………………..
,,Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.).”
Osoby wylosowane zostaną powiadomione o tym fakcie do dnia 30 kwietnia br.
oraz poproszone o podpisanie i przekazanie organizatorom przed lotem, oświadczenie
uczestnika o przyjęciu ryzyka i zwolnieniu z odpowiedzialności.
Tekst oświadczenia został zamieszczony poniżej, a także na stronie www.dopiewo.pl
…………………………………………
data, podpis
* osoby niepełnoletnie muszą również dołączyć zgodę rodziców lub opiekunów – zgłoszenie przesłane
bez zachowania tego wymogu, nie będą brane pod uwagę
1/2
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O PRZYJĘCIU RYZYKA
I ZWOLNIENIU Z ODPOWIEDZIALNOŚCI
Ja, niżej podpisany/a niniejszym przyjmuję wszelkie ryzyko związane z moim uczestnictwem
w przelocie samolotem/śmigłowcem/motolotnią podczas „Pikniku lotniczego Zborowo 2010”
w dniu 1 maja 2010r. oraz oświadczam, że:
1.
świadom jestem ryzyka, jakie niesie ze sobą przelot samolotem/śmigłowcem/motolotnią,
2.
świadom jestem, że w trakcie lotu mogą wystąpić nieprzewidywalne sytuacje, niezależne od woli
stron, takie jak np.: załamania pogody,
3.
sprawdziłem/am
stan
mojego
zdrowia,
który
jest
dobry
i
nie
wskazuje
na
to,
żeby istniały ewentualne przeciwwskazania zdrowotne do przelotu samolotem/śmigłowcem/motolotnią,
4.
zostałem/am poinformowany/a, że lot, w którym dobrowolnie biorę udział niesie za sobą
możliwość zranienia, kalectwa, a nawet śmierci na skutek działania różnych sił natury, a także
ewentualnych problemów technicznych,
5.
zdaję sobie sprawę, że przelot samolotem/śmigłowcem/motolotnią stwarza ryzyko utraty zdrowia
lub życia, nawet w przypadku respektowania wszystkich zasad bezpieczeństwa;
Oświadczam,
że
jestem
w
pełni
przygotowany/ana
do
wzięcia
udziału
w
przelocie
samolotem/śmigłowcem/motolotnią (w tym: zdrowotnie, kondycyjnie) i jednocześnie oświadczam,
że mój udział w tym przedsięwzięciu jest dobrowolny i podejmuję go tylko i wyłącznie na własną
odpowiedzialność.
Oznacza
to,
że
zrzekam
się
dochodzenia
jakichkolwiek
roszczeń
odszkodowawczych od organizatorów ich pracowników oraz współpracowników za szkody powstałe
w ww. zakresie bez ich winy.
………..………………………….
data, czytelny podpis*
* w imieniu osób niepełnoletnich oświadczenie podpisują rodzice lub opiekunowie – oświadczenie
przedstawione bez zachowania tego wymogu, będzie nieważne
2/2