2010/005725 0 1 Kolektory

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI
dla Miasta Rybnika
ANKIETA – budynki mieszkalne
tak
I) Chcę zmodernizować system grzewczy:
II) Dane inwestora:
2.1) imię:
2.3) ulica:
2.6) e-mail:
nie
……………………… 2.2) nazwisko: ………………………………………...…………...
……………………… 2.4) nr domu: ………… 2.5) kod poczt.: ….…………………
……………………… 2.7) telefon:
…………………………………………………..…
III) Planowana modernizacja systemu w ramach programu:
3.1) Rozbudowa instalacji grzewczej o:
3.1.1) ogniwa fotowoltaiczne
3.1.2) kolektory słoneczne
3. 2) Rok w którym zamierzam wykonać modernizację:
3.2.1) 2010
3.2.4) 2013
3.2.2) 2011
3.2.5) 2014
3.2.3) 2012
3.2.6) 2015
IV) Przeznaczenie instalacji:
4.1) ciepła woda
4.4) ogrzewanie wody basenowej
4.2) wspomaganie ogrzewania
4.5) wytwarzanie energii elektrycznej
4.3) ciepła woda oraz ogrzewanie
4.6) inne ………………………..
V) Dane obiektu:
5.1) typ budynku
wolnostojący
bliźniak
szeregowiec
5.4) ocieplenie
5.5) stan okien:
5.2)
powierzchnia
użytkowa:
budynek dobrze ocieplony
dobry
………..m2
budynek słabo ocieplony
5.3) kubatura
(powierzchnia
użytkowa x
wysokość)
budynek nieocieplany
5.6) ilość osób zamieszkujących obiekt
miesięczne zużycie wody użytkowej (z rachunku)
5.8) kąt pochylenia dachu (orientacyjnie)
dostateczny zły
5.7) rodzaj dachu
.……..…m3
dach płaski dach spadzisty
5.9) możliwość montażu solarów*:
dach teren
S N W E
5.10) kierunek spadu dachu:
elewacja
SE SW NW NE
5.11) powierzchnia działki niezabudowanej wokół budynku:
…………………………...…m2
…...osób
…..... m3
………0
VI) Dane istniejącego systemu grzewczego:
6.1) Kotłownia:
6.1.1) lokalizacja**:
6.1.2) Ilość wolnego miejsca
w kotłowni w [m2]
6.1.3) moc kotła:
(orientacyjnie)
6.1.4) rok produkcji kotła:
6.1.5) zużycie paliwa na rok
(szacunkowo)
6.1.6) miesięczny koszt
ponoszony za energię
elektryczną (szacunkowo)
6.2) Instalacja:
piwnica
łazienka
inna………..
………… m2
6.2.1) ogrzewanie w pokojach (np. piece kaflowe)
6.2.2) ogrzewanie centralne
6.2.3) pojemność zbiornika na ciepłą wodę użytkową
…….…..kW
…………..r. 6.3) Rodzaj stosowanego paliwa:
……………
6.3.1)
6.3.2)
6.3.3)
6.3.4)
węgiel
gaz
olej opałowy
energia elektryczna
………….zł
VII) wymiary basenu (długość – szerokość – głębokość)
VIII) DEKLARUJE SWÓJ WSPÓŁUDZIAŁ W
PROGRAMIE OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI:
...…….. l
6.3.5) drewno
6.3.6) sieć ciepłownicza
6.3.7) inne …………….
……………………..m
data…………….podpis…………………
.
IX) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie
na potrzeby określenia działań Urzędu Miasta Rybnika w zakresie likwidacji niskiej
emisji. Dane osobowe wykorzystane będą zgodnie z ustawą o ochronie danych data…………….podpis…………………
.
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.
* zaznaczyć właściwe (możliwa więcej niż jedna odpowiedź)
** zaznaczyć właściwe
Objaśnienia do ankiety:
W części I ankiety należy zaznaczyć krzyżykiem przy odpowiedniej deklaracji „TAK”
lub „NIE” dotyczącej chęci modernizacji aktualnego systemu przygotowania ciepła, jeżeli
zostanie zaznaczona opcja „NIE” należy pominąć dalsze wypełnianie ankiety.
W części II ankiety należy podać swoje dane osobowe wypełniając wykropkowane pola
drukowanymi literami.
W części III ankiety należy zaznaczyć krzyżyk przy odpowiedniej pozycji:
Punkt 3.1 dotyczy informacji o tym jaką modernizację systemu grzewczego chcieliby
Państwo przeprowadzić w swoim obiekcie. Jeśli chcą Państwo zmodernizować w swoim
domu tylko system przygotowania ciepłej wody użytkowej lub wody w basenie należy
postawić krzyżyk przy punkcie 3.1.2. – kolektory słoneczne. Dodatkowo jeżeli Państwo
będą zainteresowani wytwarzaniem energii elektrycznej z przyjaznych dla środowiska
urządzeń należy zaznaczyć krzyżyk przy punkcie 3.1.1.- moduły fotowoltaiczne.
Punkt 3.2. dotyczy roku, w którym Państwo chcieliby przeprowadzić planowaną
modernizację. Określenie roku modernizacji należy zaznaczyć krzyżykiem przy
odpowiednim punkcie od 3.2.1. do 3.2.6. przy którym podany jest rok.
W części IV ankiety należy podać informację jakim celom ma służyć modernizacja
obiektu. Należy zwrócić uwagę, że kolektory słoneczne służą do przygotowania ciepłej
wody użytkowej oraz wody w basenie, a moduły fotowoltaiczne służą do wytwarzania
energii elektrycznej.
Jeśli Państwo zaznaczyli w ankiecie punkt 3.1.2 – kolektory słoneczne i mają one służyć
do przygotowania ciepłej wody użytkowej i np. do podgrzewania basenu to należy
w części IV zaznaczyć krzyżykiem punkt 4.1 oraz punkt 4.4.
Część V ankiety dotyczy podstawowych danych charakterystycznych dla obiektu
pozwalających na wstępne oszacowanie możliwości modernizacyjnych oraz kosztów
przeprowadzenia modernizacji.
W punkcie 5.2. należy podać przynajmniej szacunkową powierzchnię użytkową obiektu.
W punkcie 5.3. należy podać orientacyjną kubaturę obiektu mnożąc powierzchnię
użytkową obiektu przez jego wysokość. W punkcie 5.10. należy podać kierunek,
w którym zwrócona jest powierzchnia dachu przewidziana do montażu kolektorów
słonecznych lub ogniw fotowoltaicznych według oznaczeń: S – południe, N – północ,
W – zachód, E – wschód, SE – południowy wschód, SW – południowy zachód,
NW – północny zachód, NE – północny wschód. Ten punkt dotyczy tylko dachów
spadzistych. Kąt pochylenia dachu należy wpisać w punkcie 5.8. W punkcie 5.11. należy
podać orientacyjną powierzchnię działki niezabudowanej. W przypadku zaznaczenia
punktu 5.9 w pozycji „teren” należy podać w punkcie 5.11. powierzchnię
niezabudowanej działki, na której montaż kolektorów będzie możliwy.
Część VI ankiety dotyczy danych związanych z obecnym sposobem przygotowania ciepła
do ogrzewania budynku oraz przygotowania ciepłej wody użytkowej. Punkt 6.1.4.
dotyczy roku produkcji kotła jeśli nie jest to możliwe do określenia należy wpisać czy jest
on nowy (tzn. do 10 lat) czy stary (powyżej 10 lat).
W części VII ankiety należy podać wymiary basenu jeśli oczywiście jest w Państwa
posiadaniu i zamierzają Państwo zmodernizować ogrzewanie wody w tym basenie.
Część VIII oraz IX ankiety dotyczy deklaracji o współudziale w projekcie likwidowania
niskiej emisji oraz zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie dla
celów projektu.
W miejscach wykropkowanych należy wpisać datę oraz czytelnie się podpisać.
Wypełnioną ankietę należy złożyć w Kancelarii Urzędu Miasta Rybnika, ul. B.
Chrobrego 2 lub wysłać listem na adres: Urząd Miasta Rybnika Wydział
Ekologii, ul. B. Chrobrego 2, 44-200 Rybnik lub mailem na adres:
[email protected]