formularz zmiany sprzedawcy

Z G Ł O S Z E N I E Z M I AN Y S P R Z E D AW C Y
DLA ODBIORCY ENERGII ELEKTRYCZNEJ PRZYŁĄCZONEGO DO SIECI DYSTRYBUCYJNEJ
PKN ORLEN S.A.
1.
4.2 Umowa sprzedaŜy energii elektrycznej:
Dane klienta (URD – Uczestnik Rynku Detalicznego):
-
-
Imię i Nazwisko / Nazwa podmiotu zgodna z KRS, wypisem z ewid. Itp.
Dzień, miesiąc, rok zawarcia umowy
PESEL (osoby fizyczne)
Planowane roczne zuŜycie energii w MWh
Nr umowy sprzedaŜy
,
na czas określony do:
NIP (podmioty gospodarcze)
1.1
REGON (podmioty gospodarcze)
-
Adres stałego zameldowania/adres podmiotu:
Poczta / Miejscowość
/
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
/
E-mail
Numer telefonu / Numer faksu
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niŜ zameldowania):
Kod pocztowy
-
Oświadczam, Ŝe zawarłem umowę sprzedaŜy energii
elektrycznej z nowym sprzedawcą oraz udzielam nowemu
sprzedawcy pełnomocnictwa do:
a. zgłoszenia zawartej umowy sprzedaŜy energii elektrycznej
do realizacji;
b. zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji z PKN
ORLEN S.A.
Poczta / Miejscowość
..................................
/
Ulica
Numer domu
data / czytelny podpis Odbiorcy(osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)
Nr lokalu
/
E-mail
2.
na czas nieokreślony
Dzień, miesiąc, rok
Kod pocztowy
1.2
Moc umowna w kW
Data rozwiązania dotychczasowej umowy sprzedaŜy energii
elektrycznej:
Numer telefonu / Numer faksu
-
Punktu poboru energii elektrycznej:
-
Dzień, miesiąc, rok
Numer PPE (wypełnić jeŜeli numer został nadany przez PKN ORLEN S.A.)
Data rozpoczęcia sprzedaŜy energii elektrycznej przez nowego
sprzedawcę:
Numer ewidencyjny w systemie bilingowym dotychczasowego sprzedawcy (nr z faktury)
-
2.1 Adres punktu poboru energii elektrycznej
Kod pocztowy
Poczta / Miejscowość
/
Ulica
Numer obiektu
Nr lokalu
2.2 Rodzaj poboru:
gospodarstwo domowe
3.
podmioty gospodarcze
Oświadczam, Ŝe zawarłem umowę sprzedaŜy energii
elektrycznej z Odbiorcą, o której mowa w pkt 4 i wnioskuję o
przyjęcie jej do realizacji.
Wnioskuję o zawarcie w imieniu i na rzecz Odbiorcy umowy o
**
świadczenie usług dystrybucji z PKN ORLEN S.A.
Dane dotychczasowego sprzedawcy:
PKN ORLEN S.A.
………………............
data / czytelny podpis nowego Sprzedawcy
*
inny
WyraŜam(y) zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów
realizacji zmiany sprzedawcy energii, zgodnie z Ustawą o Ochronie
Danych Osobowych.
Nazwa Przedsiębiorstwa Energetycznego
Nr dotychczasowej umowy
-4.
-
Dzień, miesiąc, rok
Kod dotychczasowego sprzedawcy
..................................
Dane nowego sprzedawcy:
data / czytelny podpis Odbiorcy
………………............
data / czytelny podpis nowego
Sprzedawcy
Nazwa Przedsiębiorstwa Energetycznego
NIP (podmioty gospodarcze)
REGON (podmioty gospodarcze)
Kod identyfikacyjny sprzedawcy (nadany przez ENERGA-OPERATOR SA)
4.1 Adres nowego sprzedawcy:
Kod pocztowy
Poczta / Miejscowość
/
Ulica
Numer domu
/
E-mail
Numer telefonu / Numer faksu
Nr lokalu
*
**
wybierając tę opcję wypełnić pola zamieszczone poniŜej
skreślić w wypadku gdy odbiorca posiada juŜ umowę o świadczenie
usług dystrybucji z PKN ORLEN S.A.