Wniosek wstępny deklaracja PONE - Strona BIP Urzędu Miejskiego

Stary Sącz, dnia …………
Burmistrz Starego Sącza
ul. Stefana Batorego 25
33-340 Stary Sącz
WSTĘPNA DEKLARACJA
przystąpienia do Programu Ograniczenia Niskiej Emisji polegającego na modernizacji
istniejących kotłowni węglowych na terenie gminy Stary Sącz
1. Dane Wnioskodawcy:
a) imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………........
b) adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………….
c) numer telefonu kontaktowego: ……………………………………………………………………..
2. Tytuł prawny do lokalu / budynku mieszkalnego w którym planowana jest modernizacja systemu
ogrzewania*:
własność/współwłasność/najem/użytkowanie
wieczyste/inne
(podać
jakie?)
…......................................................................................................................................................
3. Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Programu Ograniczania Niskiej Emisji na terenie
gminy Stary Sącz polegający na modernizacji posiadanej kotłowni węglowej na
wysokosprawną i ekologiczną w postaci*:
kotłowni niskotemperaturowej,
kotłowni kondensacyjnej,
kotłowni olejowej,
ogrzewania elektrycznego,
kotłowni gazowej,
kotłowni węglowej
4. Przyjmuję do wiadomości, że szczegóły realizacji programu zostaną określone w przypadku
podpisania umowy o dofinansowanie z WFOŚiGW w Krakowie przez Gminę Stary Sącz. Informacje
o terminie składania wniosków zostaną podane do publicznej wiadomości za pośrednictwem strony
internetowej Urzędu Miejskiego w Starym Sączu (www.stary.sacz.pl).
5. Oświadczam, iż jestem świadomy, że kluczowym warunkiem uczestnictwa w projekcie jest
zlikwidowanie obecnej kotłowni węglowej oraz że moc nowej kotłowni musi być niższa od
mocy kotłowni likwidowanej co najmniej o 20%. Przedmiotem dofinansowania nie mogą
być piece z podajnikiem automatycznym, które posiadają dodatkowy ruszt. Nowy kocioł
(węglowy bądź na biomasę) musi posiadać certyfikat V klasy EN 303-5:2012 i nie posiadać
dodatkowych elementów np. elektrofiltr.
6. Modernizacja kotłowni węglowych może nastąpić wyłącznie po podpisaniu umowy
z gminą Stary Sącz.
7. Dane dotyczące nieruchomości:
a) powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego: ................................................................ m2
b) moc obecnego źródła ogrzewania ………........................................................................... kW
c) moc nowego źródła ogrzewania .......................................................................................... kW
d) średnia roczna ilość zużywanego paliwa (podać rodzaj paliwa i jednostkę miary): ………....
e) termin planowanej modernizacji kotłowni ( rok): …………………………………………....
…................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy
* zaznaczyć właściwe