Karta informacyjna o stosowanej diecie pokarmowe j

KARTA INFORMACYJNA O STOSOWANEJ DIECIE ELIMINACYJNEJ
Imię i nazwisko dziecka:……………………………………………………………………….
Proszę zaznaczyć w tabeli (krzyżykiem) produkty, których nie należy podawać dziecku
ze względu na występującą alergię pokarmową. W rubryce nr 1 proszę szczegółowo wypisać
jakich produktów z danej grupy dziecko nie może spożywać (np. mięso: wieprzowina, drób).
W kolumnie nr 2 proszę wpisać co podają Państwo w zamian.
PRODUKTY
1
NIE PODAWAĆ DZIECKU
2
W ZAMIAN MOŻNA PODAĆ
Mleko krowie w czystej
postaci
Mleko krowie jako dodatek
do potraw
Przetwory z mleka krowiego
(masło, śmietana, ser biały,
ser żółty, maślanka, kefir)
Jogurty (- w tym jogurty do
picia, typu actimel), desery
mleczne (typu Monte, Bakuś)
Inne rodzaje mleka (- w tym
mleka roślinne; jakie?)
Gluten
Mąka pszenna
Inne rodzaje mąki (jakie?)
Jaja kurze
Jaja przepiórcze
Mięso (jakie gatunki?)
Wędliny
Ryby (jakie?)
Warzywa (jakie?)
Owoce (jakie?)
Pieczarki
Kakao, czekolada
Orzechy
Pestki dyni, słonecznika
Ziarna sezamu
Cukier
Słodycze (jakie?)
Drożdże
Przyprawy (jakie?)
Inne produkty (jakie?)
1
Dodatkowe informacje od rodziców:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Kontakt do rodziców (e-mail/nr tel.):
Mama: ………………………………
Tata:…………………………………
* Wszelkie zmiany zachodzące w diecie dziecka Rodzice są zobowiązany zgłaszać
bezpośrednio u dietetyka.
* Rodzice są zobowiązani zbilansować dietę dziecka, uzupełniając 25% dziennego
zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze, w oparciu o wiedzę dotyczącą zdrowego
żywienia małego dziecka.
Podpisy rodziców:
………………………
………………………
Warszawa, dnia ……………………
1.
2.
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w trybie art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 ze zm.)
Administratorem danych jest Przedszkole Nr 50 z siedzibą w Warszawie, ul. Hirszfelda 11, które
przetwarza dane zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 ze zm.)
Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U
z 2015, poz. 2135 ze zm.) każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania danych zawartych w
zbiorach danych
Warszawa, dnia ...............................
....................................................................
czytelny podpis osoby upoważnionej
2