Leki anestetyczne

Transkrypt

Leki anestetyczne

Leki anestetyczne
Autorzy:
Adam Nawrocki
Paweł Kozielewicz
1. Znieczulenie:
-
definicje
teorie
fazy
2. Efekty niepożądane
3. Leki:
-
stosowane w premedykacji
anestetyki wziewne
anestetyki dożylne
4. Anestezjologia w Polsce
Znieczulenie
Znieczulenie ogólne – dotyczy ośrodkowego układu nerwowego
(OUN, CNS)
Znieczulenie miejscowe – dotyczy obwodowego układu
nerwowego (PNS)
Znieczulenie ogólne
Jest to stan cechujący się utratą świadomości,
zniesieniem bólu, zniesieniem odruchów
nerwowych, ruchów dowolnych oraz
zmniejszeniem napięcia mięśniowego. Następuje
zahamowanie prawie wszystkich czynności OUN
z wyjątkiem czynności ośrodków
autonomicznych rdzenia przedłużonego, tj.
ośrodka oddechowego i naczynioruchowego,
niezbędnych do podtrzymania podstawowych
funkcji życiowych.
Pojęcia
Dawka progowa (minimalna, subterapeutyczna) – najmniejsza dawka
środka, która wywołuje pewne reakcje ze strony organizmu,
Dawka lecznicza (terapeutyczna) – dawka środka, która wywołuje wyraźne
zmiany (pobudza lub hamuje) w czynnościach narządu,
Dawka skuteczna – dawka środka, która ma pożądane działanie
Dawka maksymalna – największa dawka lecznicza
Dawka toksyczna – dawka środka, która wywołuje zmiany patologicznie w
obrębach narządów,
Dawka śmiertelna (letalna) – dawka środka, która poraża ważne dla życia
czynności, tj. oddychanie czy czynność serca.
LD50 – dawka środka, która jest letalna
dla 50% badanych zwierząt
Ponadto CD50 (dla leczniczej), TD50 (dla toksycznej) i ED50 (dla skutecznej)
Pojęcia
Indeks (wskaźnik) terapeutyczny – określa stosunek między dawką
bezpieczną, skuteczną a dawką wywołującą efekty niepożądane
Sposoby wyrażania:
indeks terapeutyczny (wg Erlicha) =
indeks terapeutyczny =
LD50
ED50
maks. dawka tolerowana
min. dawka terapeutyczna
Pojęcia
Synergizm – dwa lub więcej leków zastosowanych równocześnie
wspiera się w działaniu farmakologicznym: addycyjny i
hiperaddycyjny,
Antagonizm – dwa lub więcej leków o przeciwnym działaniu
zastosowanych jednocześnie zahamowuje lub znosi działanie
farmakologiczne: konkurencyjny, funkcjonalny i chemiczny,
Nadwrażliwość na lek,
np. niedoczynność tarczycy nasila
wrażliwość na anestetyki
Piper methysticum tzw. Kava
kava
Teorie znieczulenia ogólnego
Teoria lipidowa – badania Overtona i
Meyera
Teoria proteinowa
Teoria lipidowa
zakłada działanie na objętość błony komórkowej
wzrost objętości błony przez wniknięcie anestetyku zmienia funkcję
błony
wzrost płynności błony
umożliwienie interakcji (o charakterze współzawodnictwa) z
ligandami białkowymi
Teoria proteinowa
działanie znieczulające powiązane jest z wpływem na receptory w
błonie komórkowej
największe znaczenie ma oddziaływanie z receptorami:
hamowanie (odpowiada za analgezję):
- glutaminianergiczne NMDA
- cholinergiczne
- serotoninergiczne 5-HT
pobudzenie (odpowiada za analgezję i amnezję):
- GABAA podjednostka α-5
- glicynowe
Działanie na GABAA
receptor jonotropowy (podjednostki: α 1-6, β 1-3, γ 1-3, δ, ε, π, ω)
otwierany pod wpływem kwasu γ-aminomasłowego (GABA)
napływ jonów chlorkowych do wnętrza komórki powoduje hiperpolaryzację
jej błony komórkowej (inaczej dzieci, inaczej osoby dorosłe)
Działanie na GABAA
znaczne występowanie tych receptorów w hipokampie
hipokamp jest częścią układu limbicznego
i odpowiada za pamięć
wpływ na receptory GABA-ergiczne
w hipokampie powoduje
amnezję
Działanie na GABAA
te receptory postsynaptyczne są głównym miejscem działania leków
znieczulających (np. propofolu) w mózgu
presynaptyczne zwiększenie wydzielania GABA
zwiększenie stężenia anionów chlorkowych
bezpośrednia aktywacja postsynaptycznego receptora GABAA
(podjednostka α-5 odpowiada za niepamiętanie wydarzeń podczas
narkozy)
Działanie na receptor NMDA(R)
receptor jest tetramerem złożonym z dwóch podjednostek NR1 i
dwóch podjednostek NR2
jest to kanał pobudzający, nieselektywny, jonotropowy
Mg2+, Zn 2+ blokują ten kanał
Ca2+ i Na+ napływają do komórki, K+ opuszcza ją
kwas glutaminowy jest głównym aktywującym
przekaźnikiem w OUN
Działanie na receptor NMDA(R)
antagoniści receptora będą wyzwalać efekt hamujący na OUN
leki znieczulające (podtlenek azotu i ketamina) blokują receptor
przez wiązanie się w środku kanału
możliwe jest też, że ketamina współdziała z kationami
magnezowymi
wyzwalanie analgezji
Inne możliwości
wpływ na stężenie kationów wapnia (zmiejszenie)
niektóre leki mogą być agonistami receptorów kanabinoidowych CB1
zmniejszenie wydzielania acetylocholiny z zakończeń nerwów
obwodowych
Fazy znieczulenia ogólnego fizjologicznie
1.
2.
3.
Utrata świadomości – bodźce
inne niż bólowe nie wywołują
odpowiedzi,
Analgezja – bodźce bólowe
nie wywołują odpowiedzi,
Zwiotczenia mięśni
szkieletowych.
Fazy znieczulenia ogólnego klinicznie
1.
2.
3.
4.
Indukcja
Okres podtrzymywania
Budzenie
Okres postanestetyczny
Operacja ze znieczuleniem
ogólnym
1.
2.
3.
4.
Przygotowanie do operacji: badania (morfologia krwi i moczu),
wywiad z anestezjologiem, niespożywanie pokarmów na co
najmniej 6 godzin przed, defekacja i mikcja,
Premedykacja: podanie domięśniowo środków farmakologicznych
na ok. 1h przed zabiegiem,
Operacja: kontrolowanie tętna, ciśnienia i utlenowania krwi
(pulsoksymetr), podanie środka indukującego (dożylnie przez
cewnik), założenie maseczki tlenowej i następnie podanie środka
wziewnego przez rurkę intubacyjną w celu podtrzymania
anestezji; wybudzenie (zalecane głębokie oddychanie bo niskie
ciśnienie krwi),
stres operacyjny : odpowiedzialny za wzmożoną aktywność
podwzgórza, przysadki i nadnerczy
Okres pooperacyjny: podawanie środków przeciwbólowych
(ketoprofen, paracetamol, morfina), obserwacja.
Metody indukcji i podtrzymania
znieczulenia
TIVA (Total Intravenous Anaesthesia) – indukcja oraz podtrzymanie
znieczulenia ze pomocą środka dożylnego (propofol)
VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) – indukcja i
podtrzymanie znieczulenia za pomocą środka wziewnego (dezfluran
i sewofluran)
najczęściej łączy się indukcję dożylną z podtrzymaniem wziewnym
wiele możliwości kombinacji substancji leczniczych
Efekty niepożądane
depresja układu oddechowego i
sercowo-naczyniowego
wpływ na układ wydzielania
wewnętrznego
przenikają przez łożysko, wpływ
na macicę i płód
odkładanie się amyloidu β w
komórkach nerwowych mózgu
=>rozwój choroby Alzheimera
fosforylacja białka tau
dzieci, które przed ukończeniem
3. roku życia przeszły operację w
znieczuleniu ogólnym, osiągały
gorsze wyniki w nauce i miały
niższe IQ (?)
niebezpieczeństwo groźnych
powikłań przy znieczuleniu
ogólnym wzrasta wraz z wiekiem
Białko tau
białko kodowane przez gen MTBT1 na chromosomie 17
związane z mikrotubulami (Microtubules Associated Protein, MAP)
stabilizuje mikrotubule, szczególnie ważne w komórkach nerwowych
modyfikacja białka tau przez przyłączenie reszt fosforanowych =>
tworzenie tzw. splotów neurofibrylarnych => choroba Alzheimera
Efekty niepożądane
Wpływ na:
układ oddechowy – przyspieszenie oddechu i zmniejszenie objętości
oddechowej, co prowadzi do spadku wentylacji minutowej; zwiotczenie
mięśni międzyżebrowych i przepony; duże dawki leku prowadzą do
bezdechu; hiperkapnia
układ sercowo-naczyniowy – zmniejszenie ciśnienia krwi (wyjątek:
podtlenek azotu i ketamina) proporcjonalnie do dawki; w trakcie trwania
narkozy represja słabnie wskutek działania układu adrenergicznego
układ hormonalny – względna hiperglikemia ([glukoza]>140 mg/dl);
spadek poziomu testosteronu (halotan)
macicę i płód – zwiotczają mięśnie macicy przez co zwiększają utratę krwi
podczas porodu i poronienia; powodowanie hipotensji u płodu
Premedykacja
równie ważna wizyta lekarza i rozmowa z
pacjentem
stosowane leki:
- uspokajające, przeciwlękowe i nasenne
- cholinolityczne
- przeciwbólowe
- przeciwwymiotne i neuroleptyczne
Leki uspokajające, przeciwlękowe i
nasenne
ważne dla pacjentów o znacznym nasileniu niepokoju, osłabionych
przewlekłymi chorobami, dla dzieci i osób starszych
benzodiazepiny:
- diazepam, lorazepam, midazolam
Leki cholinolityczne
stosowane w celu zmniejszenia
wydzielania w drogach
oddechowych
zapobiegają bradykardii
atropina, skopolamina,
glikopironium
Atropa belladonna
Leki przeciwbólowe
NLPZ stosowane podawane w dniu poprzedzającym znieczulenie
(znieczulenie wyprzedzające), szczyt ich działania przypada na okres
bezpośredni okres pooperacyjny
Leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne
prometazyna – stosowana
zwłaszcza u dzieci
droperidol
W operacjach doraźnych – leki zobojętniające treść żołądka i
przyspieszające jego opróżnienie.
Leki znieczulenia ogólnego
Wziewne
Halotan
Sewofluran
Enfluran
Izofluran
Dezfluran
Podtlenek azotu
HALOTAN
2-bromo-2-chloro-1,1,1-trifluoroetan
współczynnik podziału krew : gaz 2,4
współczynnik podziału olej : gaz 220
MAC (% v/v) 0,8
HALOTAN
ZALETY
WADY
niska wartość MAC
rozszerzenie oskrzeli
wspomaganie zwiotczenia
mięśniowego
niewybuchowy
cena
duży współczynnik podziału
olej : woda => dość wolne
wybudzanie
obniża ciśnienie
metabolizowany (30%)
również do jonów fluorkowych
=> nefrotoksycznie
przy wielokrotnym stosowaniu
uszkadza wątrobę
zwiększenie temperatury ciała
przez uwalnianie Ca2+
Synergizm z adrenaliną => komorowe
skurcze dodatkowe
ENFLURAN
2-chloro-1-(diflurometoksy)-1,1,2-trifluoroetan
MAC (% v/v) 0,7
ENFLURAN
ZALETY
WADY
mniejsze wytwarzanie fluorków
niż halotan
szybsza indukcja i szybsze
wybudzenie niż halotan
mniejsze ryzyko
hepatotoksyczności
mniejsze zagrożenie
zaburzeniami rytmu serca
wzmaga działanie środków
zwiotczających
występuje hipertermia złośliwa
drgawkotwórczy
działanie epileptogenne
IZOFLURAN
2-chloro-2-(difluorometoksy)-1,1,1-trifluoroetan
MAC (% v/v) 1,2
IZOFLURAN
ZALETY
WADY
prawie nie ulega
metabolizmowi (0,17%)
nie wywołuje drgawek
mniejsze działanie depresyjne
na serce
wzmaga działanie środków
zwiotczających
„zespół podkradania”
drażnienie dróg oddechowych
cena
SEWOFLURAN
1,1,1,3,3,3-heksafluoro-2-(fluorometoksy)propan
MAC (% v/v) 2,1
SEWOFLURAN
ZALETY
WADY
nie drażni dróg oddechowych
przyjemny zapach
prawie nie ulega
metabolizmowi
nie wpływa depresyjnie na
serce i układ krążenia
ochrania przed zamknięciem
światła tętnicy po operacji
opisano niewiele działań
niepożądanych
bardzo droga cena opakowania
DEZFLURAN
2-(difluorometoksy)-1,1,1,2-tetrafluoroetan
MAC (% v/v) 6,1
DEZFLURAN
ZALETY
WADY
najszybsza indukcja i
wybudzenie
pozwala na szybkie zmiany
głębokości znieczulenia
niewielki metabolizm
w minimalnym stopniu wpływa
na krążenie
wymagane duże stężenia bo
słaby anestetyk
lekkie drażnienie górnych dróg
oddechowych
eterowa woń
zwiększa ciśnienie
śródczaszkowe
największa produkcja tlenku
węgla CO
PODTLENEK AZOTU
tlenek azotu (I)
współczynnik podziału olej : gaz 1,4
PODTLENEK AZOTU
ZALETY
WADY
bezwonny
szybkie działanie
działanie przeciwbólowe
zmniejsza ciśnienie parcjalne
tlenu pęcherzykach płucnych
=> przejściowa hipoksja
dyfuzyjna
hamuje aktywność syntazy
metioninowej => depresja
szpiku kostnego
występowanie poronień u
kobiet pracujących na salach
operacyjnych
stosowany głównie w celu
zmniejszenia stężenia innego
anestetyku (pomocniczo)
Leki znieczulenia ogólnego
Dożylne
benzodiazepiny (diazepam i midazolam w pediatrii)
tiopental
etomidat
ketamina
propofol
TIOPENTAL
5-etylo-5-(1-metylobutylo)-2-tio-1H,3H,5H-pirymidyno-4,6-dion (stosowany w postaci soli sodowej)
TIOPENTAL
ZALETY
WADY
duża lipofilność => pokonanie
bariery krew mózg
szybkie działanie (ok. 30 sek.)
duża lipofilność =>szybka i
duża kumulacja w tkankach
wolny metabolizm (okres
półtrwania 11h)
nie może być podawany do
podtrzymania znieczulenia
nie działa przeciwbólowo
niski indeks terapeutyczny
krzepnięcie krwi i martwica
ręki, gdy podany dotętniczo
synergizm z ketaminą
KETAMINA
2-(2-chlorofenylo)-2-metyloaminocykloheksanon
KETAMINA
ZALETY
WADY
zwiększa wentylację po
krótkim bezdechu
może być stosowana u dzieci
wskazana u pacjentów z
objawami wstrząsu do
inwazyjnych badań
diagnostycznych
działanie silnie przeciwbólowe
późniejsze działanie niż
tiopental
halucynacje
po wybudzeniu ruchy
mimowolne
wzrost ciśnienia krwi (do 25%)
=> działanie
adrenomimetyczne
podana w dużych dawkach ma wpływ
na receptory opioidowe µ i σ,
synergizm z tiopentalem, antagonizm z
benzodiazepinami
PROPOFOL
2,6-diizopropylofenol
PROPOFOL
ZALETY
WADY
szybki metabolizm
szybka indukcja znieczulenia
(ok. 30 sek.)
szybkie i pełne odzyskanie
świadomości
okres półtrwania od 3-5 h
stosowany w tzw. chirurgii
jednodniowej
dość silna depresja układu
krążenia
przedłużony bezdech podczas
indukcji
wysoka cena
Anestezjologia w Polsce
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i
Intensywnej Terapii
ok. 3800 anestezjologów
znieczulenie anestezjolog albo pod jego
nadzorem
ok. 400 znieczuleń w ciągu roku
prowadzenie oddziałów intensywnej terapii
dyżury anestezjologów w karetkach
Koszt 1 ml pary anestetyku
HALOTAN
Narcotan,
Leciva
IZOFLURAN
Forane,
Abbott
SEWOFLURAN
Sevoflurane,
Abbott
DESFLURAN
Suprane , Baxter
Cena opakowania
handlowego
165,- PLN
816,- PLN
1050,- PLN
628,- PLN
Objętość opakowania
handlowego
250 ml
250 ml
250 ml
240 ml
Cena 1 ml płynu
0,66 PLN
3,26 PLN
4,20 PLN
2,62 PLN
Ilość par uzyskiwanych z 1
ml
płynu
227 ml
195 ml
183 ml
215 ml
Cena 1 ml pary
0,0029PLN
0,0167 PLN
0,0229 PLN
0,0122 PLN
1,74 / 10000 przypadków zgonu lub trwałego
kalectwa
Jest to 2-15% zgonów operacyjnych
80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest
błąd ludzki
NZK związane z anestezją – zgon w 55-72%
52% anestezjologów w Polsce znieczuliło
jednocześnie więcej niż jednego chorego
zdarzenie krytyczne - sytuacja, która jeśli nie
zostanie w porę zauważona i skorygowana, w
sposób jednoznaczny może doprowadzić do
przedłużonego pobytu chorego w szpitalu,
inwalidztwa lub zgonu
częstość występowania zdarzeń krytycznych –
1,2%
Dziękujemy za uwagę

Leki anestetyczne

Transkrypt

Podobne dokumenty

pobierz

pobierz - Pozwolenia

Charakterystyka Produktu Leczniczego