WOJEWÓDZKI OŚRODEK WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU
Transkrypt
WOJEWÓDZKI OŚRODEK WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO W Białej Podlaskiej KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KURSU KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW 1. Nr PESEL 2. Nazwisko ................................................... imię ............................................. 3. Adres .............................................................................................................. 4. Kod Miejscowość ................................................... 5. Tel. (.......) ............................................., tel. kom. ......................................... 6. Data i miejsce urodzenia ................................................................................. 7. Wykształcenie ......................................................................................... 8. Posiadam prawo jazdy kategorii B przez okres co najmniej 3 lat oraz uprawnienia do kierowania pojazdami odpowiednio do zakresu przeprowadzanego egzaminu przez co najmniej 1 roku. Data wydania Nr prawa jazdy Kat.............................. wydane przez .............................................................. 9. Ubiegam się uprawnienia egzaminatora w zakresie kat. ............................. 10. Oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku o przyjęcie mnie na kurs kandydatów na egzaminatorów nie byłem/am skazany/a wyrokiem sądu za: przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka, przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności; 11. Wystawiono fakturę nr ………………………………………………………………………………………. 12.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb realizacji szkolenia ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883 ). ............................................... czytelny podpis uczestnika kursu