1Ę/niosek :

(rn'i ej 3661626$[. d2isl
( irrrię i uzr-,łislro)
( aCres zami eszkaxia)
Burrcisti.ł.
Gniny i }{iastah{iechóg.
1Ę/niosek
:
o zwo.inienie z opŁaĘ zopŁaĘ stałejza śv'iadczenia adzielale przez przedszkole por:a'dczas
ptzezl\aczoły !]a zapevnienle bezpłatnego nauczalrą vyc1rov"'ar:iai opielii.
Na podstav'ie UcŁ;'Ą- N:I v741/200.1 ?.ady lĄlej slsiej v' 1r{iechoia.'iez łlnia 28 lutegc 200? r'
:a. spras.'ię z'rł'a]::rar.lraz opta| za pob3t dziecka rv przefu*o]acŁ samorząiol:'rycJ: Gro:r;'
}4iecŁćr,'.' oraz uc'Jrrł-dĘ:.
Nl ffi]2?a/fj12
u' sprav'ie rmiany uchrłĄ. Nr 1{/47l2Ll07 P'ady
Ir{iejsEiej rł,-Mriechorde z d::ia 28 iutego 2007 r.,
Zęłątałt się z praśbę 6 zęTglnigE:e z oplaĘ stałe; za śviadczerr:E adzielane p:ze:
p=ed'szkole ponarl czas prze?EeeEsly Ea zapev'=riełrie bgzpłafEego lraueza:rla,
rr5'choR'ania i opiebi.
.w Przedsżroiu
Samor.ządov1na . ...,...-.rl' M ec]]oB.iev.' olJesię od ......'.........do
Do q'nioshl dołączan.','.
1"
2.
34'
Opi::ia d1'rektoraprzedszkola
opi:ria Gmi::nego ośror]l,.a
Pomocy Społecznej-'ą,]r4iec]rortie
docŁód.
oŚtiadczg::ę o doc']rodac]r
ro dzin! wraz z zalączd]iani potvr.ie'r.dzającya:i
pomigĘ' dylek1ore::rptzedszlro1aa rodzicem (opiekuae'lrprat'n1u)
TJ.moq'azarł'a.*ra
r.ra lłnrzr.ctaiip
z lrqhro nrza'r]czl:n]z
5. Uzasadnienie rąiniosku.
fuodpis)
oślpiadczerrleo dłebocach rodeiny x'lrioskoćarł'e1'
osób i rą,podan)u
ośrł,.iadcz'a::a,
Źe moje gospodals'hĄ,odotro-rą,eslrłada się z naste.puj4c,1,c'h
o].]esie docliod5' człolłól'.' r odzir:1' .a1'165za : (za n.ódła doc]rodól'; :ra]e4' uzlać'
r''1'nagrodzeoia za placę. śv,'iadcze-i:iarł1'rrilrająłe z usta.v,J' o świa.iczenrac 16rizilinr'cłl,
eruel)/.Lury,reniy i:rwa1idz&.ie'reuĘl 56Ć.ja]ne,Ienty rodzi.urre,zaslłkj z ponocy spolecz]ej.
rolrego.
docj'a.rHm:esz}-a:io.tą'e,
zasi-t]t d]a bezrobofu1'ch, alimenty. dochod-;,z go spodarsr.-.ł'a
gospodarczej. i::::edocbod.r')'
cioch ody z dzia.ła]:..ości
Ly,
i naz{r.isl:o
Data
urodzenia
Miejsce zatrudaiezia
lRb Eauli
pokrex'ieńst.s.a
T'v.i'so1.-o
ść
doi:iiodunetto
zi miesiąc
poprzedzaj ąc.i'
zIożeEie
ęnt6sil|]
1
.}
J
7
Łączny dochód
rodńnv
pg5iąr]alr' gospodarśv'orolae o powierzchni (helta:-r'prze1iczenior"'e)
7}.
.-..,..'.'.,....-..
Eoelród miesięcan'r1
netto na jednę osobę w TodEinie *T,ttosi. ..'....'......',..-.'.
Śt.iadom)'
odpowiedziahoŚci kamej Ea podstawi€ afi. 233 $ i Kodeksu karuego, któr-v za
składa:rie aieprat'dziw1'c'| z€zra-ń pr.ze$'iduje Łarę pozba-n'ie.uia v,olności do lat 3,
ośrl'ia"dczan' że: polłTłsze dane sę pran'dzirte,
.W-1'rażam
Egcdę uE przetfi'arzaaie danych osobow;'eh r3lącr.nie dla potrzeb pro5ranrri
po*roc): materialn ej.
(r::śejscorl,ośó i data)
Zalaczrrilii
pohl'i erózaj4ce doclród :
(cą.ieln]' podpis l'.'irioskodav.,c;)
'
!'
1\zr:oseL :ra1eĄ skłaciacna dziellil.u
poda-wc4,m lt Urzęóźe Gniny
i }[iasta rą.
\4iec]rorl.ie, d. Siediie--ł.'icze 25,32 _ 200 \[tecbór''' v".dniacŁ : podedziałele. środa,
czrą'artekpiajek : 7.00 - 15.00' r^-'tore]r
: 8.00 - 16.00' Illb ptzekazac da Utzędu -za
_ . l' gl.]:-LiUL\.vC
- J '.:-.-.. ]]fPrzefuźloja.
PUJJ
2" Viznoselr o zrą,o,]:rienigz opła1ystaej zapÓbsĄ dźec]carł'Przedsz!:olu
za*,łietać
ą. 'inrię j uaz.rł'isl-oroćzica {opiekrma prartrrego)
port'iniei.i
'.
b. datz zfozer:tA v,niosl--r:
c. a&ęs zalriesz]i'arri a składającego v'niosek
b'
i::oję i uandsbo dziecira kórego riotycry al,'ohrieuie z opłaĘ stałej.
c.
adres zamies*ania
dziecka
d. nazrą'a i a-drespr.zeriszkola.
e. Podpis sllad'aj 4cego vt':liosek.
3. Do rłrrios]:.rrrcleĘ
doł4xzyć..
a. Oorda D.,rye]iaoraPrzedsfrola.
b. Opi::na Gmii::rego Ovocika Pomoc.y Spoieczrej r.vMiecLlorre
c'
ośv"{adczęnie o dochotiach r odany wtaz z zaźączukanipot\łieldzaj4c}mi óoc.b.ód
d. Umorą'a za-w-a:tapomięĘ'
d}tektoreo przedszJrola a r.odzicem (opieku:reo prav:nym)
na kor4'stanie z usĘ przedszkola.
e. Uzasadniąie
rłaiosleu'
LTwaga !
T'7 pr4-padlirr bralri k.ompletu rł1magau,vcŁ dokr:naentórł''lł):rlos]todawcazoslanie 11tez1va]117
do ich uzupe tnienia .
Itr" opłaĘ'
Za z,łożeuiev':riosku:ie pobieranajest opłataslra].bo-'n'a
rĘi. Termie i sposób Eałaflł'ieniaspran5, przez Urzęd.
14 dni od daty ztożeniakomplefuych do}':umelrtórł'.
V. Sposólr odn'o}ania.
od dec1zji przyshrguje odt,oła:::e
Kolegiu:::odvotat:czegow Kr.a1cor,',ie
do Samorządow-ego
za pośred:rictrt,e'm
Burmishza Gn:by i \4iasia jr,lieclrórł.v.' ter:nilie 14 dni od daĘ- j"j
ooi]ęcz€n.1a.
\;. Pc tlstalte lrr"av.iia
fTę}'-7t.6;4l'at .lrt/4J /2rJ0.1F.aćr' \&ejsliej rł,.]r&ec]ro.,tie z afir 28 7lsepo fjc,i 1., \ż\;spla.fiie
7,,lłe\ni a-,irł z ofi'ai za pob1t dziecha -\7,|
pTzeds:1kÓIa.J: sarr.,orz2fl9-qT-cbG-lrr:r;' h{iechóv ora.z
u-cłl-''..a.łaNt Y''tl.]2.7{/20] 2 r"'' spra.wie znria:ry, rrci:r:.'aĘ,'I$ 1'/L/47/fca1 P..adi' ]i{iejsiiej -'l.
Mf eclror',.ie z dal a 28 lt-t:ego2AA7 t .l'
\T" Ś;rra;r'ę załaffi,a Sgnrc.Zs:dosr-yZespół Edr*<aeji x' 1\{iecTro::ie,
ui. tierHerł{cae 25"
..=f - źł{t
ĘliecŁóg' peŁ.3*G, iet {r41} 383 o* 4C ę" 33