Numer identyfikacyjny dawcy KK:

Numer identyfikacyjny dawcy KK: ........................................
Numery identyfikacyjne próbek: ................................................................................................................................................................
KARTA ZGŁOSZENIA HONOROWEGO DAWCY
KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH
WYPEŁNIA KANDYDAT NA DAWCĘ:
Nazwisko: ..........................................................
Imię: ...............................................................
Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................................................
PESEL: .............................................................
Ulica, nr, nr mieszkania: .........................................................................................................................
Kod: ............................
Miejscowość: ..........................................................................
Telefon: kom: ......................................, praca: ....................................., dom; .....................................
e-mail: ........................................................................................................
WYPEŁNIA LEKARZ:
1. Dane zdrowotne:
Masa ciała: .................kg,
Wzrost: ..................cm,
Liczba transfuzji: .............................,
Grupa krwi: ...............................,
Dla kobiet: liczba ciąż: ..........................,
Ciśnienie tętnicze w dniu badania: .........................................
2. Istotne informacje dotyczące stanu zdrowia:
…………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Wstępna kwalifikacja potencjalnego dawcy na podstawie Ankiety zdrowotnej dawcy KK*):
•
Brak przeciwwskazań do pobrania komórek krwiotwórczych szpiku lub krwi obwodowej
•
Nie kwalifikuje się do pobrania komórek krwiotwórczych
* ) Niepotrzebne skreślić
------------------------------------------------------Data
------------------------------------------------------Pieczątka i podpis lekarza
przeprowadzającego badanie
OŚWIADCZENIE DAWCY
•
•
•
•
•
•
Zgłaszam dobrowolny udział w Rejestrze Szpiku i Krwi Pępowinowej ODS IHiT w Warszawie.
Wyrażam zgodę na anonimowe i bezpłatne oddanie komórek krwiotwórczych w przypadku
znalezienia dobranego biorcy.
Została(e)m poinformowana(y) o istocie zabiegu pobrania komórek krwiotwórczych.
Zgadzam się na przechowywanie mojej próbki krwi do badań oraz na wykonanie badań
mogących wpłynąć na poprawę wyników przeszczepienia komórek krwiotwórczych.
Nie zgłaszam zastrzeżeń odnośnie kryteriów wyboru biorcy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz.U.1997.133.883. z późniejszymi zmianami).
Uwaga: Rejestr IHiT został wpisany do Księgi Rejestrowej Biura Generalnego Inspektora Danych Osobowych pod nr 008795.
------------------------------------------------------Data i miejsce
------------------------------------------------------Podpis Dawcy