Urząd Miejski w Skwierzynie ul. Rynek 1 66

Skwierzyna, ……………………………………
……………………………………………………............
( imię i nazwisko)
………………………………………………………………..
………………………………………………………….......
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………….
(seria i nr dokumentu tożsamości)
………………………………………………………………..
Urząd Miejski w Skwierzynie
ul. Rynek 1
66-440 Skwierzyna
(nr telefonu)
WNIOSEK O STWIERDZENIE WEJŚCIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU WCHODZĄCEGO W
SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY SKWIERZYNA
W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ GŁÓWNEGO NAJEMCY
I.
Proszę o stwierdzenie uprawnień do zajmowania lokalu nr……………………….. w budynku
położonym w ………………………………… przy ul. ……………………………………… po śmierci głównego
najemcy ………………………………………………………………………………………………………………………………..,
(imię i nazwisko zmarłego najemcy )
Wraz ze mną w lokalu zamieszkują:
L.p.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa do
wnioskodawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II. Opis stopnia pokrewieństwa:
W stosunku do zmarłego najemcy byłem/am*
a) małżonkiem nie będącym współnajemcą lokalu,
1
b)
c)
d)
e)
f)
dzieckiem najemcy,
dzieckiem współmałżonka najemcy,
osobą wobec której najemca był obowiązany do świadczeń alimentacyjnych,
osobą, która pozostawała faktycznie we wspólnym pożyciu z najemcą
……………………………………………………………………………………………………………
III. Opinia Zakładu Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Skwierzynie z uwzględnieniem
faktu zamieszkiwania wnioskodawcy ze zmarłym najemcą do dnia śmierci najemcy:
dane zmarłego najemcy ……………………………………………………………………………………………………………………
data zawarcia umowy najmu lokalu ………………………………………………………………………………………………..
liczba izb ………………. powierzchnia użytkowa ……………………………… m2,
powierzchnia mieszkalna……………………….. m2
wyposażenie lokalu w instalacje*: wodociągowa, kanalizacyjna, C.O., C.W.U., łazienka, WC,
domofon
liczba osób zamieszkałych w lokalu ………………
uwagi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
podpis i pieczątka administratora budynku
Informacja o opłatach czynszowych: ……………………………………………………….................................
………………………………………………………………………………….
podpis i pieczątka upoważnionego
pracownika
Działu Eksploatacji Budynków
IV. Dodatkowe informacje wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2
V. Załączniki:
1) umowa najmu lokalu, którą posiadał zmarły najemca
2) akt zgonu najemcy
3) dokumenty potwierdzające wskazany w pkt II stopień pokrewieństwa
4) zaświadczenia o dochodach brutto osiągniętych przez członków gospodarstwa
domowego z okresu 3 kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku
VI. Oświadczenia:
Oświadczam, że ……………………………………………… ze zmarłym najemcą do dnia jego śmierci w
(zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem)
lokalu o najem którego niniejszym występuję. Oświadczam, że zostałem uprzedzony o
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, a prawdziwość danych
zamieszczonych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
Ponadto oświadczam, że ……………………………………………… tytułu prawnego do innego lokalu
(posiadam/nie posiadam)
na terenie Polski jak i innej własności, w której skład wchodziłby budynek mieszkalny.
……………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy oraz pełnoletnich
osób ujętych w I części podania
*) niepotrzebne skreślić
Uwaga:
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na
ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie
wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg
z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków
pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń
w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego (podstawa prawna: art.3 ust.3 ustawy z dnia 21
czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych /t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 150 ze zm./);
3