Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Do Wójta Gminy Grodziczno
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
na rok szkolny …………………………………….
Wnioskodawca
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły w przypadku, gdy wnioskodawcą
jest dyrektor)
Przedkładam wniosek o udzielanie stypendium szkolnego dla
ucznia / słuchacza
I.
Dane dotyczące ucznia / słuchacza
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………
3. Nr PESEL………………………………………………………………………………...
4. Imiona rodziców…………………………………………………………………………
5. Miejsce stałego zameldowania ………………………………………………………….
6. Miejsce zamieszkania …………………...………………………………………………
7. Szkoła / kolegium……………………………………………………….…klasa:………
8. Adres szkoły / kolegium…………………………………………………………………
II.
Dane dotyczące rodzica / opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. Nr PESEL………………………………………………………………………………..
3. Miejsce stałego zameldowania………………………………………………………….
4. Miejsce zamieszkania – adres korespondencji………………………………………….
III.
Uzasadnienie wniosku.
(wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŜka lub długotrwała choroba
wielodzietność, rodzina niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy).
.....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………….
IV.
Sytuacja rodzinna ucznia / słuchacza :
1. Liczba osób w rodzinie……………………
2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu ( netto)
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy - ………………….zł,
2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowa o dzieło i zlecenia)
a) ………………………………….. - ……………………. zł.
b) ………………………………….. - ……………………. zł.
3) dochody z gospodarstwa rolnego - ……………….zł.
4) emerytura – renta, renta strukturalna - ……………………….. zł.
5) renta socjalna - ………………… zł.
6) świadczenia rodzinne:
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki zasiłku rodzinnego - ……………. zł.
b) zasiłek pielęgnacyjny - …………….. zł.
c) świadczenia pielęgnacyjne - ……………………. zł.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
zasiłek dla bezrobotnych - …………………. zł.
zasiłek z pomocy społecznej - …………………….. zł.
alimenty - ………………… zł.
dodatek mieszkaniowy - …………………….. zł.
inne dochody - …………………. zł.
pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym…………….. zł.
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł - ……………….. zł.
WyŜej wymienione dochody naleŜy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/ renty
Zaświadczeniem z UG o dochodach z gospodarstwa rolnego lub nakazem płatniczym, ewentualnie zaświadczeniem o
korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej - za okres ostatniego miesiąca, poprzedzającego
miesiąc złoŜenia wniosku .
3. Wydatki rodziny
1) alimenty na rzecz innych osób wyniosły…………………. zł. ……. gr.
2) opłata miesięczna, ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub
ośrodka zapewniającym całodobowe utrzymanie wyniosła: ………………. zł. ………. gr.
WyŜej wymienione wydatki naleŜy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzja lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty.
4. Dochód miesięczny ( netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł …………………….. zł.
( Od sumy dochodów z pkt. 2 naleŜy odjąć sumę wydatków a z pkt. 3 i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
5. Wnioskowana forma stypendium szkolnego, inna niŜ forma świadczenia pienięŜnego ( jaka ?) :
…………………………………………………………………………………………………….
V.
1.
Oświadczenia wnioskodawcy :
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, zgodnie, z art. 233 KK, który brzmi:
„ Kto składa fałszywe zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
Prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3” ( Dz. U. Z 1997 r. , Nr 88 poz. 554 ) oświadczam Ŝe:
a) powyŜsze dane są prawdziwe,
b) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
c) niezwłocznie powiadomię Referat Edukacji w UG Grodziczno o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego.
2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy Grodziczno dla potrzeb
Stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
( tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póz. zm.).
…………………………………………………
Czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium
Grodziczno, ……………………… 2009r
……………………………………………....
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1) ……………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………
4) ……………………………………………………………………………………………
5) ……………………………………………………………………………………………
6) ……………………………………………………………………………………………
POUCZENIE :
A. Wniosek mogą złoŜyć:
a) rodzice ucznia,
b) prawni opiekunowie,
c) pełnoletni uczeń,
d) dyrektor szkoły/kolegium.
B. rodzice – oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małŜonkowie, rodziców, opiekuna prawnego dziecka
opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku Ŝycia, a takŜe
dziecko, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli w
związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne;
C. za dochód uwaŜa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku lub w przypadku
utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŜony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania ,
jeŜeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1)
miesięczne obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
Dochód umoŜliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu
poprzedzającym złoŜenie wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł. ( netto ).
D. W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w przypadku osoby
Pełnoletniej – osoba ubiegająca się o stypendium.
E. Składając wniosek, naleŜy przedstawić kserokopia: zaświadczeń o dochodach sądowych; dowodów wpłaty; dowodu
osobistego rodzica i pełnoletniego ucznia ( w przypadku posiadania dowodu starego typu ksiąŜeczkowy – kserokopie
stron : ze zdjęciem, z informacją o dzieciach, z informacją zameldowaniu ) ; dokument dziecka
( ksiąŜeczki zdrowia lub akt urodzenia dziecka ); i innych dokumentów, wymienionych we wniosku (cz. IV. 2 ),a takŜe
oryginały, które po stwierdzeniu zgodności, zostaną zwrócone wnioskodawcy.
VI. Opinia dyrektora szkoły/kolegium.
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………
(miejscowość, data)
…………………………….
(pieczątka szkoły)
…………………………………………
(pieczątka i podpis dyrektora)