kredyt gotówkowy

Wniosek nr
o produkt Banku
Data wniosku
Dane o wnioskowanym kredycie:
W oparciu o moją zdolność kredytową proszę o wyliczenie kwoty kredytu/ limitu kredytu w karcie kredytowej, jaką Bank może mi
udzielić/przyznać wraz z kwotą i kosztami obejmującymi ochronę ubezpieczeniową oraz wariant kredytu i kosztów bez tej ochrony i
następnie udzielenie mi kredytu/przyznanie limitu kredytu w karcie kredytowej , w kwocie na którą się zdecyduję i zawrę umowę o
wybrany przeze mnie produkt Banku.
Cel kredytowania: □ dom - remont
□ dom – wyposażenie/meble
□ dom – sprzęt AGD/RTV □ dom – sprzęt komputerowy
□ spłata – inne kredyty
□ spłata – karty kredytowe
□ konsumpcja
□ uroczystości rodzinne
□ pojazd - zakup
□ pojazd - naprawa
□ pojazd – zakup akcesoriów
□ edukacja – własna
□ edukacja – dzieci
□ podróże/wakacje
□ działalność - rozpoczęcie
□ działalność - prowadzenie
□ hobby
□ inwestycje
□ inne
Dane Wnioskodawcy [ Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X. ]
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Nazwisko panieńskie matki:
Seria i nr Dowodu Osobistego:
Data ważności:
SERIA
□ Bezterminowo
NU MER
Organ wydający Dowód Osobisty
Rodzaj drugiego dokumentu: □ prawo jazdy
□ paszport polski
□ książeczka wojskowa
□ legitymacja emeryta/rencisty
□ nowa legitymacja studencka
□ legitymacja ubezpieczeniowa □ legitymacja służbowa
□ brak - oświadczenie
(MON, MSWiA, Policja, Wojsko)
Seria i nr drugiego dokumentu:
Organ wydający drugi dokument:
Stan cywilny: □ panna / kawaler
□ w związku małżeńskim
Wykształcenie:
□ rozwiedziona / rozwiedziony
□ wdowa / wdowiec
□ w związku małżeńskim – rozdzielność majątkowa
□ podstawowe / gimnazjum
□ wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier)
Liczba osób na utrzymaniu:
Typ lokalu mieszkalnego:
□ zawodowe
□ wyższe 2. stopnia (mgr)
□ w separacji
□ średnie
□ wyższe 3. stopnia (dr)
(osoby nieuzyskujące dochodu)
□ mieszkanie □ dom
Status mieszkaniowy: □ własnościowe/y
□ wynajmowane/y
Status własności samochodu 1:
Status własności samochodu 2:
□ spółdzielcze/y
□ służbowe/y
□ własność
□ własność
□ na kredyt
□ na kredyt
□ w leasing
□ w leasing
□ czynszowe/komunalne
□ przy rodzinie
□ służbowy
□ służbowy
Adres zameldowania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Wersja 1.2
Nr lokalu:
Okres zamieszkania:
(w latach)
Strona 1 z 4
Adres korespondencyjny:
□ Taki sam jak zameldowania
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Okres zamieszkania:
Telefon komórkowy:
(w latach)
Telefon stacjonarny:
Adres email:
Podanie adresu email i telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za
przesyłanie informacji drogą elektroniczną.
Czy Wnioskodawca posiada rachunek osobisty:
□ TAK
□ NIE
Dane o źródle dochodu 1:
Źródło dochodu:
□ umowa o pracę
□ umowa o dzieło/zlecenie
□ kontrakt wojskowy
□ posłowie
□ prezesi i członkowie zarządu
□ działalność rolnicza
□ emerytura/renta, symbol i nr świadczenia
□ działalność gospodarcza, forma opodatkowania: □ zasady ogólne KPiR
Okres zatrudnienia: od
□ kontrakt marynarski
□ kontrakt menedżerski
□ umowa najmu
□ osoby duchowne
□ radni
□ podatek liniowy KPiR
do
□ ryczałt
□ karta podatkowa
□ Bezterminowo
Całkowity miesięczny dochód netto:
,
zł
W tym wynagrodzenie zasadnicze:
,
zł
Zawód wykonywany:
Całkowity staż pracy:
(w latach)
Dane dotyczące pracodawcy 1:
NIP:
Nazwa:
Branża:
Forma prawna:
Adres pracodawcy 1:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Wersja 1.2
Nr lokalu:
Nr telefonu do zakładu pracy:
Strona 2 z 4
Dane o źródle dochodu 2 (wypełnić jeżeli dotyczy):
Źródło dochodu:
□ umowa o pracę
□ umowa o dzieło/zlecenie □ kontrakt wojskowy
□ kontrakt marynarski □ kontrakt menedżerski
□ posłowie □ prezesi i członkowie zarządu □ działalność rolnicza □ umowa najmu
□ osoby duchowne □ radni
□ emerytura/renta, symbol i nr świadczenia
□ działalność gospodarcza, forma opodatkowania: □ zasady ogólne KPiR □ podatek liniowy KPiR □ ryczałt □ karta podatkowa
Okres zatrudnienia: od
□ Bezterminowo
do
Całkowity miesięczny dochód netto:
,
zł
W tym wynagrodzenie zasadnicze:
,
zł
Zawód wykonywany:
Dane dotyczące pracodawcy 2 (wypełnić jeżeli dotyczy):
NIP:
Nazwa:
Branża:
Forma prawna:
Adres pracodawcy 2 (wypełnić jeżeli dotyczy):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu do zakładu pracy:
Wnioskodawca w relacji do Banku występuję jako:
□ nie dotyczy
□ pracownik Meritum Banku ICB S.A
□ Akcjonariusz, Członek Zarządu, Rady Nadzorczej lub osoba zajmująca
stanowisko kierownicze w Meritum Banku ICB S.A. lub osoby z nimi powiązane
Pozostałe zobowiązania (w tym alimenty, udzielone poręczenia)
Lp.
Rodzaj zobowiązania
Miesięczna wysokość zobowiązania
1
2
3
4
5
1.Wyrażam zgodę na zaproponowanie mi przez Bank warunków kredytowania, w tym okresu kredytowania, wysokości kredytu/limitu kredytu.
2.Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, udostępnionych w niniejszym wniosku, również do zawarcia i realizacji Umowy
o kartę kredytową wydaną przez Bank, jeżeli zawrę z Bankiem taką umowę.
3.Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze mnie podane
dobrowolnie. Upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do weryfikacji moich danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących z Bankiem,
w tym do potwierdzania moich dochodów u mojego pracodawcy, podając pracodawcy w jakim celu jest dokonywana weryfikacja. Jestem
świadomy, że podanie przeze mnie danych ma istotne znaczenie dla oceny mojej zdolności kredytowej i możliwości uzyskania kredytu i w
przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność karną z art. 297§ 1 Kodeksu karnego.
4. Oświadczam, że przeciwko mnie ani mojemu małżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się
przeciwko mnie/nam żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte postępowanie egzekucyjne.
Wersja 1.2
Strona 3 z 4
5. Oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego wniosku nie ogłosiłem (nie ogłosiłam) upadłości ani nie złożyłem (nie złożyłam) wniosku o jej
ogłoszenie.
6.Przyjmuję do wiadomości, że Bank może odmówić udzielenia kredytu/ limitu kredytu, bez podania przyczyny po złożeniu przeze mnie
niniejszego wniosku oraz odmówić udzielenia kredytu/ limitu kredytu po ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie dokumentów.
7. Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Chłopskiej 53 jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych
osobowych i informuje, że dane osobowe Wnioskodawcy/Wnioskodawców będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu wykonania
czynności bankowych, których Wnioskodawca/Wnioskodawcy będzie/będą stroną oraz w celach marketingowych Banku. Zebrane dane
osobowe będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz mogą być przekazywane do Związku Banków
Polskich w Warszawie. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą
przetwarzane przez Bank w przypadku nie udzielenia przez Bank kredytu/limitu kredytu na podstawie złożonego wniosku. Wnioskodawca ma
prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
8. Bank informuje, iż symulacja wysokości rat kredytu gotówkowego w kwocie 10.000 złotych udzielonego na okres 36 miesięcy dla poniższych
wariantów zmiany stopy procentowej przedstawia się następująco:
1) wysokość raty przyjmuje wartość 351,57 złotych dla kredytu gotówkowego oprocentowanego na poziomie 16,00% przy poziomie stopy
bazowej Banku w wysokości 9,50%,
2) wysokość raty przyjmuje wartość 371,64 złotych dla kredytu gotówkowego oprocentowanego na poziomie 20,00% przy wzroście stopy
bazowej Banku o 400 punktów bazowych do wartości 13,50%,
3) wysokość raty przyjmuje wartość 351,57 złotych dla kredytu gotówkowego oprocentowanego na poziomie 16,00% przy wzroście stopy
bazowej Banku o różnicę miedzy jej maksymalnym i minimalnym poziomem w ciągu ostatnich 12 miesięcy, to jest o 0 punktów bazowych do
wartości 9,50%.
9. Bank informuje, iż symulacja wysokości odsetek będących wymaganym składnikiem w miesięcznej spłacie dla karty kredytowej posiadającej
zadłużenie w wysokości 3.000 złotych dla poniższych wariantów zmiany jej oprocentowania przedstawia się następująco:
1) wysokość odsetek przyjmuje wartość 50,70 złotych dla karty kredytowej oprocentowanej na poziomie 19,90%,
2) wysokość odsetek przyjmuje wartość 60,90 złotych dla karty kredytowej oprocentowanej na poziomie 23,90%, to jest przy wzroście
oprocentowania o 400 punktów bazowych,
3) wysokość odsetek przyjmuje wartość 50,70 złotych dla karty kredytowej oprocentowanej na poziomie 19,90% przy wzroście oprocentowania
o 0 punktów bazowych, to jest o różnicę miedzy jej maksymalnym i minimalnym oprocentowaniem w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
10. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul.
Modzelewskiego 77A.
11.Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania zawartej z Bankiem umowy, dla celów
marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku
oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, także po wygaśnięciu tejże umowy oraz na otrzymywanie informacji
handlowej na wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na
odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być odwołana
przeze mnie w każdym czasie.
12. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej z siedzibą w Warszawie, ul. Modzelewskiego 77A,
informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, przez okres 5 lat po
wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z zawartej z Bankiem umowy, na podstawie niniejszego wniosku. Potwierdzam, iż zostałem
poinformowany, że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana.
13.Wyrażam zgodę* na potrącenie na żądanie Banku z mojego wynagrodzenia za pracę moich zobowiązań z tyt. kredytu zgodnie z art. 91
Kodeksu Pracy. Niniejszym oświadczam, że nie odwołam niniejszej zgody aż do momentu całkowitej spłaty kredytu wraz z należnymi odsetkami
i opłatami. W przypadku wypowiedzenia bądź rozwiązania umowy o pracę zobowiązuję się do pisemnego zawiadomienia o tym fakcie Banku w
ciągu 7 dni.
14. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku, ul. Chłopska 53
(administratora danych) w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz przygotowania i przesłania mi propozycji zawarcia umowy dotyczącej
usług bankowych Meritum Banku ICB S.A., w tym również za pośrednictwem kanałów elektronicznych oraz telefonu, w przypadku nieudzielenia
mi kredytu na podstawie niniejszego wniosku. Bank informuje, że powyższa zgoda uprawniać będzie Bank do wystąpienia do Biura Informacji
Kredytowej S.A. w Warszawie o udostępnienie informacji niezbędnych do oceny zdolności kredytowej. Wnioskodawca ma prawo do wglądu do
swoich danych oraz ich poprawiania jak również do odwołania niniejszej zgody w każdym czasie.
*w przypadku niewyrażenia zgody należy skreślić „wyrażam zgodę”
Niniejszym oświadczam, że otrzymałem Tabelę Opłat, wyciąg z Warunków Ubezpieczenia oraz wzór umowy, którą zamierzam zawrzeć z
Bankiem i zostałem poinformowany o kosztach ubezpieczenia, które nie jest obowiązkowe i warunkach kredytu/limitu kredytu.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym Wniosku.
(miejscowość, data)
(podpis Wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
(miejscowość, data)
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej)
Login lub NIP Agenta spisującego wniosek:
Wersja 1.2
Strona 4 z 4