załącznik do umowy C4 2015

Załącznik nr 1 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr .................... z dnia ......................2015r.
Moduł I Obszar C zadanie 4
SPECYFIKACJA DOT. KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ
POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY
W ypełnienie niniejszej specyfikacji jest niezbędne w sytuacji, gdy z faktury VAT nie można określić
dokładnych parametrów technicznych przedmiotu dofinansowania. Przelew środków PFRON zostanie
dokonany po nadesłaniu/dostarczeniu poniższej specyfikacji usługi oraz wystawionej i podpisanej przez
Klienta faktury VAT. Sporządzenie dokładnej specyfikacji usługi jest warunkiem przelewu środków PFRON.
Jednocześnie informujemy, że beneficjent jest zobowiązany do pisemnego potwierdzenia kosztów utrzymania
sprawności technicznej posiadanej kończyny, zgodnie z poniższą specyfikacją.
Prosimy o terminową i zgodną z zamówieniem dostawę naprawionej protezy kończyny, jak również
o właściwe wypełnienie gwarancji dla Wnioskodawcy.
Specyfikacja potwierdzająca usługę wyposażenia, części zamiennych do posiadanej
protezy kończyny i/lub jej niezbędnych napraw, remontów, przeglądów technicznych,
konserwacji i renowacji:
do FAKTURY VAT NR: .................................................. z dnia ........... 201... roku
WYPEŁNIA SPRZEDAWCA
Poniesione koszty utrzymania
sprawności technicznej posiadanej
protezy kończyny
Parametry techniczne:
(wielkości charakterystyczne)
Cena brutto:
(w złotych,
do dwóch miejsc po przecinku)
Zakup części zamiennych, jakich:
……………………………………….
……………………………………….
Zakup dodatkowego wyposażenia,
jakiego: ……………………………..
……………………………………….
Koszty naprawy/remontu
Koszty przeglądu technicznego
Koszty konserwacji/renowacji
Łącznie cena zakupu brutto:
……………………………………
Data
………………………………………………………………….
pieczątka i podpis
SPRZEDAWCY/USŁUGODAWCY
Nr NIP ......................................................
Załącznik nr 2 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr ................... z dnia ................. 2015 r.
Moduł I Obszar C zadanie 4
POTWIERDZENIE ODBIORU ZAKUPU/USŁUGI, KTÓREGO PRZEDMIOTEM BYŁO
UTRZYMANIE SPRAWNOPŚCI TECHNICZNEJ POSIDANEJ PROTEZY KOŃCZYNY ZE
ŚRODKÓW PFRON W RAMCH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
,,AKTYWNY SAMORZĄD”
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i § 6 kk. w zw.
z art.75 § 2 i art. 83 § 3 kpa. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wykonana
usługa/zakup części jest zgodna ze wskazaniami na fakturze VAT i specyfikacji stanowiącej
załącznik nr 1 do umowy dofinansowania. Potwierdzenie wykonania usługi kwituję
własnoręcznym podpisem.
.............................. , data ................... 2015 r.
(miejscowość)
....................................................
podpis Wnioskodawcy
................................................
Pieczątka i podpis Sprzedawcy
2