WYŁACZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO EVER Neuro Pharma

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
Kraj wystąpienia działania niepożądanego:
Dane zgłaszającego lekarza (w tym adres e-mail lub numer telefonu):
Dane pacjenta (należy podać przynajmniej jedno z poniższych):
Inicjały
Data urodzenia lub
wiek
Rodzaj zgłoszenia
Początkowe
Płeć
Wzrost (cm)
Waga (kg)
Uzupełniające
Zgłoszenie ciężkie (należy zaznaczyć wszystkie kryteria, które dotyczą)
Zagrożenie życia
Zgon
Hospitalizacja/przedłużenie hospitalizacji
Trwałe lub znaczące inwalidztwo
lub upośledzenie sprawności
Opis działania
Istotne medycznie
Działanie
Stosowane leki
Lek podejrzany
(Nazwa handlowa
i międzynarodowa)
Wada wrodzona
Data wystąpienia
Numer
serii
Dawka
Droga
podania
(i.v., p.o.)
Wskazanie
Data zakończenia
Podjęte działanie
(dawka
zmienione/niezmieniona
leczenie przerwane,
nieznane)
Istotne dane z wywiadu (np. choroby współistniejące, inne leczenie, wywiad rodzinny, czynniki
ryzyka, alergie, uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, narażenie zawodowe itp.)
Wynik zdarzenia:
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z następstwami
Niezakończone
Poprawa
Pogorszenie
Zgon
Nie do oceny
Zgłoszenie należy niezwłoczne przekazać do:
e-mail: [email protected]
Fax: +43 7665 20 5555 wew. 910
WYŁACZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EVER Neuro Pharma GmbH