WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUGI – WODA W OGRODZIE
Transkrypt
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUGI – WODA W OGRODZIE
Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. ul. Powstańców 13 41-300 Dąbrowa Górnicza Dąbrowa Górnicza dn. …………………………. WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUGI – WODA W OGRODZIE (usługi mierzenia wody bezpowrotnie zużytej) ADRES NIERUCHOMOŚCI (punkt poboru wody) DANE USŁUGOBIORCY (PROSZĘ WPISAĆ ADRES ZAMIESZKANIA) OZNACZENIE USŁUGOBIORCY Imię i nazwisko/ Pełna nazwa zgodna z KRS lub CEIDG PESEL/NIP Ulica Kod pocztowy i miejscowość Telefon kontaktowy Kod Klienta Wypełnia Dział Rozwoju Technicznego OPINIA DZIAŁU ROZWOJU TECHNICZNEGO Podpis przedstawiciela Działu GR Wypełnia Dział Obsługi Klienta i Sprzedaży INFORMACJE O TERMINIE WYKONANIA USŁUGI Data realizacji Godz. realizacji od - do Zakres wykonywanych prac Oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie kosztów wykonania przez Usługodawcę instalacji podlicznika (podejście i montaż wodomierza) zużycia wody w ogrodzie w kwocie 384 zł brutto, którą zobowiązuję się uregulować zgodnie z fakturą wystawioną na podstawie protokołu odbioru wodomierza w ciągu 24 miesięcy płatną w ratach miesięcznych po 16 zł według harmonogramu płatności wyszczególnionego na fakturze VAT, chyba że zgłoszę Usługodawcy zamiar wpłaty jednorazowo całej kwoty. Usługobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. podanych powyżej danych osobowych w celu realizacji wniosku o świadczenie usługi- Woda w Ogrodzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). ……………………………………. Data i czytelny podpis Usługobiorcy