Od przeszłości do przyszłości ustroju samorządowego

OD PRZESZŁOŚCI DO PRZYSZŁOŚCI
SAMORZĄDU POWIATOWEGO
„Od przeszłości do przyszłości ustroju samorządowego”
Konferencja sejmowej Komisji Samorządu Terytorialnego i Polityki Regionalnej oraz
Związku Powiatów Polskich
z okazji 15 lat usamorządowienia wspólnot powiatowych
Warszawa, Sejm, Sala Kolumnowa, 18 lutego 2013 r. godz. 10:00
FORMULARZ ZGŁOSZENIA:
Imię i nazwisko
Nr PESEL (niezbędny do wejścia na teren Sejmu)………………………………………………………………………..
Funkcja
Powiat/Miasto
Adres
Tel./faks
Bezpośredni e-mail do zgłoszonej osoby
DANE DO FAKTURY*:
Nazwa instytucji
(tak jak ma być na fakturze)
……...……..……………...........................................................................................
Adres
………………...........................................................................................................
NIP
.................................................................................................................................
Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne dla członków Związku Powiatów Polskich.
Dla przedstawicieli pozostałych samorządów opłata organizacyjna wynosi 80 zł brutto.
Ostateczny termin nadsyłania zgłoszeń: 6 lutego 2013 r.
Zgłoszenie wraz z kopią dowodu wpłaty proszę przesłać do Biura ZPP na numer faksu: (18) 477 86 11.
Niniejszy formularz jest podstawą do wystawienia faktury VAT.
Liczba miejsc jest ograniczona – decyduje kolejność zgłoszeń.
Jednostka samorządu terytorialnego może zgłosić do udziału w Konferencji więcej niż jedną osobę (dla każdej
z nich prosimy wypełnić osobny formularz).
Oświadczamy, że akceptujemy warunki uczestnictwa w konferencji.
..................................................
/podpis osoby zgłaszającej/
Związek Powiatów Polskich
Nr konta: 07 1910 1048 3000 3057 1121 0001, Deutsche Bank PBC S.A. O/Nowy Sącz,
Informacja: Biuro ZPP tel. (018) 477 86 00 faks: (18) 477 86 11