docWniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu
Wniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu przez Unizeto Technologies S.A. (dawniej Unizeto Spółka z o.o.) z siedzibą w Szczecinie pod adresem: ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin Poniższy wniosek jest integralną częścią umowy. WYPEŁNIA OPERATOR: 01 Numer wniosku A ID-POK-CCK 02 Numer umowy ROK NR KOLEJNY WNIOSKU NR KOLEJNY UMOWY 03 Numer karty ROK 04 Ilość zał. dok. potwierdzających tożsamość i uprawnienia TYP CERTYFIKATU: 05 Rodzaj wniosku Pierwsze wydanie certyfikatu (rejestracja i certyfikacja) B 06 Typ certyfikatu Certum CCK Osobisty Certum CCK Anonimowy Wydanie certyfikatu (certyfikacja) 07 Termin ważności certyfikatu Certum CCK Profesjonalny Jeden rok od dnia wydania certyfikatu Dwa lata od dnia wydania certyfikatu SPOSÓB DZIAŁANIA: 08 Niniejszego certyfikatu używać będę: we własnym imieniu (1) C jako przedstawiciel innej osoby fizycznej (2) jako przedstawiciel osoby prawnej (2) jako przedstawiciel jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej (2) w charakterze członka organu albo organu osoby prawnej (3) w charakterze członka organu albo organu jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej (3) jako organ władzy publicznej (4) D DANE WNIOSKODAWCY: Pole wyboru TAK/NIE informuje czy dana informacja będzie zawarta w certyfikacie 09 Pierwsze imię 10 Drugie imię TAK NIE TAK NIE 11 Nazwisko TAK NIE 12 Pseudonim TAK NIE 13 Data urodzenia (rrrr-mm-dd) TAK NIE 14 Płeć Mężczyzna Kobieta 15 Miejsce urodzenia (miejscowość) TAK NIE TAK NIE 16 Miejsce urodzenia (kraj) 18 Numer PESEL TAK NIE 20 Imię ojca 17 Obywatelstwo TAK NIE 19 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) TAK NIE 21 Imię matki DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI: 22 Nazwa pierwszego dokumentu Dowód osobisty 23 Cechy (seria i numer) Paszport 24 Organ wydający E 25 Nazwa drugiego dokumentu 26 Cechy (seria i numer) 27 Organ wydający DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY: F 28 Adres poczty elektronicznej 29 Telefon (np. +48 91 4801201) Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005) TAK NIE TAK NIE 30 Faks (np. +48 91 4801220) TAK NIE Strona 1/4 MIEJSCE ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY: 31 Adres (np. ulica/plac/wieś) G 32 Numer domu i lokalu TAK NIE TAK NIE 33 Kod pocztowy TAK NIE 34 Miejscowość 35 Województwo TAK NIE TAK NIE 36 Kraj TAK NIE DANE OSOBY FIZYCZNEJ W IMIENIU KTÓREJ BĘDZIE WYSTĘPOWAŁ WNIOSKODAWCA: 37 Pierwsze imię TAK NIE 38 Drugie imię TAK NIE 39 Nazwisko TAK NIE 40 Data urodzenia (yyyy-MM-dd) 41 Płeć H Mężczyzna Kobieta 42 Miejsce urodzenia (miejscowość) 43 Miejsce urodzenia (kraj) 44 Obywatelstwo 45 Numer PESEL 46 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) DOKUMENT TOŻSAMOŚCI REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ: 47 Nazwa dokumentu 48 Cechy (seria i numer) I 49 Organ wydający DANE KONTAKTOWE REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ: 50 Adres poczty elektronicznej J 51 Telefon (np. +48 91 4801201) 52 Faks (np. +48 91 4801220) DANE POCZTOWE REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ: 53 Adres (np. ulica/plac/wieś) K 54 Numer domu i lokalu TAK NIE TAK NIE 55 Kod pocztowy 56 Miejscowość 57 Województwo TAK NIE TAK NIE TAK NIE 58 Kraj TAK NIE DANE PODMIOTU W IMIENIU KTÓREGO BĘDZIE WYSTĘPOWAŁ WNIOSKODAWCA: 59 Nazwa organizacji L TAK NIE 60 Nazwa powszechnie używana (skrócona) 61 Nazwa jednostki organizacyjnej TAK NIE 62 REGON 63 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) DANE KONTAKTOWE REPREZENTOWANEGO PODMIOTU: M 64 Adres poczty elektronicznej 65 Telefon (np. +48 91 4801201) Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005) TAK NIE TAK NIE 66 Faks (np. +48 91 4801220) TAK NIE Strona 2/4 DANE POCZTOWE REPREZENTOWANEGO PODMIOTU: 67 Adres (np. ulica/plac/wieś) N 68 Numer domu i lokalu TAK NIE TAK NIE 69 Kod pocztowy TAK NIE 70 Miejscowość 71 Województwo TAK NIE TAK NIE 72 Kraj TAK NIE TAK NIE 74 Waluta TAK NIE LIMIT TRANSAKCJI: O 73 Ograniczenie wartości jednorazowej transakcji 0,00 STANOWISKO I ROLA: P 75 Stanowisko wnioskodawcy TAK NIE 76 Pełniona rola wnioskodawcy TAK NIE NAZWA POWSZECHNA: Q 77 Nazwa powszechna występująca w certyfikacie TAK NIE ADRES DO KORESPONDENCJI: 78 Dane adresowe Miejsce zameldowania Wnioskodawcy Adres organizacji lub osoby reprezentowanej Inny adres: 79 Nazwa 80 Adres (np. ulica/plac/wieś) R 81 Numer domu i lokalu 82 Kod pocztowy 83 Miejscowość 84 Województwo 85 Kraj UWAGI: 86 Dodatkowe informacje i uwagi Wnioskodawcy: S Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005) Strona 3/4 PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAKRESIE STOSOWANIA KWALIFIKOWANEGO CERTYFIKATU, JEGO SKUTKACH PRAWNYCH, SPOSOBIE ROZPATRYWANIA SKARG I WNIOSKÓW ORAZ O SYSTEMIE DOBROWOLNEJ REJESTRACJI KWALIFIKOWANYCH PODMIOTÓW ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI CERTYFIKACYJNE Zakres stosowania certyfikatu: – wydany certyfikat na podstawie podanych danych będzie stosowany do weryfikacji bezpiecznych podpisów elektronicznych składanych przy użyciu klucza prywatnego komplementarnego do klucza publicznego zawartego w wydanym certyfikacie z ograniczeniami wynikającymi z górnej kwoty transakcji określonej we wniosku o wydanie kwalifikowanego certyfikatu oraz zakresu otrzymanego przez wnioskodawcę umocowania do działania w cudzym imieniu. Skutki prawne składania podpisów elektronicznych weryfikowanych przy pomocy tego certyfikatu: – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu stanowi dowód tego, że został złożony przez osobę określoną w tym certyfikacie jako składającą podpis elektroniczny, a dane w postaci elektronicznej nim opatrzone są równoważne pod względem skutków prawnych dokumentom opatrzonym podpisami własnoręcznymi, z zastrzeżeniem, że przepisy szczególne mogą stanowić inaczej. Sposób rozpatrywania skarg i wniosków: – przedmiotem rozstrzygania skarg mogą być jedynie rozbieżności bądź konflikty powstałe pomiędzy stronami w zakresie wydawania i unieważniania kwalifikowanego certyfikatu w oparciu o regulacje Kodeksu Postępowania Certyfikacyjnego, – skargi składane są w formie pisemnej do Prezesa Zarządu Unizeto Technologies S.A., T – postępowanie ze skargami jest zastrzeżone do wyłącznego działania Prezesa Zarządu. Podlegają one pisemnemu rozpatrzeniu w terminie do 10 dni, – w przypadku wystąpienia innych sporów będących konsekwencją użycia certyfikatu wydanego lub innych usług świadczonych przez CERTUM, Subskrybent zobowiązuje się pisemnie poinformować CERTUM o przedmiocie powstałego sporu, – spory związane z usługami certyfikacyjnymi świadczonymi przez CERTUM będą w pierwszej kolejności rozstrzygane na drodze postępowania pojednawczego, – w przypadku braku rozstrzygnięcia sporu w terminie 30 dni od rozpoczęcia postępowania pojednawczego, stronom przysługuje prawo do wystąpienia na drogę sądową, – sądem właściwym do rozpoznania sprawy będzie Sąd Powszechny właściwy dla pozwanego. System dobrowolnej rejestracji podmiotów kwalifikowanych i jego znaczenie: – podmiot świadczący usługi certyfikacyjne może, zgodnie z Ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym, wystąpić o wpis do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne prowadzonego przez ministra właściwego ds. gospodarki, – uzyskanie wpisu do ww. rejestru stanowi potwierdzenie, że podmiot ten jest instytucją posiadającą wystarczający potencjał merytoryczny i techniczny dla wystawcy kwalifikowanych certyfikatów oraz spełnia ustawowo określone wymagania, – nad przestrzeganiem przepisów ustawy sprawuje nadzór minister właściwy ds. gospodarki, zapewniając ochronę interesów odbiorców usług certyfikacyjnych. OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam, że: (a) wyrażam zgodę na stosowanie przez CERTUM danych służących do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego (czyli klucza publicznego), które zostaną zawarte w certyfikacie, o który się ubiegam, (b) po otrzymaniu i akceptacji mojego certyfikatu: wyraża zgodę na publikację certyfikatu w repozytorium CERTUM w Internecie nie wyraża zgody na publikację certyfikatu w repozytorium CERTUM w Internecie 2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z wyżej wymienionymi warunkami użycia certyfikatu, o który się ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących: (a) zakres i ograniczenia jego stosowania, (b)skutki prawne składania podpisów. U 3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Unizeto Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania i że administratorem tych danych będzie Unizeto Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony Polskiej 21. 4. Oświadczenie o sposobie przekazania karty: Proszę o przesłanie karty mikroprocesorowej zawierającej parę kluczy oraz kwalifikowany certyfikat listem poleconym na adres wskazany jako adres do korespondencji Kartę mikroprocesorową zawierającą parę kluczy oraz kwalifikowany certyfikat odbiorę osobiście DATA I PODPIS: 87 Data złożenia wniosku 88 Godzina 90 Podpis wnioskodawcy V 89 Miejscowość Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005) Strona 4/4 Wyczyść Weryfikacj Wyślij dane
