ubezpieczenie studentów ubezpieczenie studentów wyższej szkoły

UBEZPIECZENIE STUDENTÓW
WYŻSZEJ SZKOŁY POLICJI W SZCZYTNIE 2015-2016
UBEZPIECZENIE STUDENTÓW
WYŻSZEJ SZKOŁY POLICJI W SZCZYTNIE 2015-2016
Imię
Nazwisko
Adres
PESEL
Imię
Nazwisko
Adres
PESEL
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z ofertą ubezpieczenia NNW i OC studentów
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z ofertą ubezpieczenia NNW i OC studentów
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie na rok akademicki 2015/2016 i w związku z powyższym:
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie na rok akademicki 2015/2016 i w związku z powyższym:
A.
A.
wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i wybieram (zaznacz X):
OPCJA I
UBEZPIECZENIE NNW*
(suma ubezpieczenia 15 000 zł)
55,00 zł
OPCJA II
UBEZPIECZENIE NNW
(suma ubezpieczenia 15 000 zł)
+ UBEZPIECZENIE OC **
(suma gwarancyjna 5 000 zł)
62,00 zł
wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i wybieram (zaznacz X):
OPCJA I
UBEZPIECZENIE NNW*
suma ubezpieczenia 15 000 zł
55,00 zł
OPCJA II
UBEZPIECZENIE NNW
(suma ubezpieczenia 15 000 zł)
+ UBEZPIECZENIE OC**
(suma gwarancyjna 5 000 zł)
62,00 zł
* - zgodnie z ofertą PZU S.A. oraz OWU NNW dzieci, młodzieży i personelu (par. 7 ust. 1 pkt. 1);
** - zgodnie z ofertą PZU S.A. oraz OWU OC osób fizycznych w życiu prywatnym PZU S.A.
* - zgodnie z ofertą PZU S.A. oraz OWU NNW dzieci, młodzieży i personelu (par. 7 ust. 1 pkt. 1);
** - zgodnie z ofertą PZU S.A. oraz OWU OC osób fizycznych w życiu prywatnym PZU S.A.
W związku z powyższym dokonuję płatności składki…………...
W związku z powyższym dokonuję płatności składki…………...
B.
B.
nie wyrażam zgody na objęcie mnie ubezpieczeniem NNW i OC
…………………………
Data i podpis
nie wyrażam zgody na objęcie mnie ubezpieczeniem NNW i OC
…………………………
Data i podpis