karta zgłoszenia uczestnika ferie jeździeckie 2015

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
FERIE JEŹDZIECKIE 2015
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Organizator: Gospodarstwo Agro-Rancho, Karsibór 18, 6478-316 Brzeżno
2. Miejsce wypoczynku: Gospodarstwo Rolne, Karsibór 18, 78-316 Brzeżno
3. Kontakt: tel.530 907 394, mail: [email protected] , strona www: stajniakarsibor.weebly.com
II ZGŁOSZENIE NA FERIE W AGRO-RANCHO KARSIBÓR
Zgłaszam udział...........................................................................................
( imię i nazwisko osoby zgłaszanej )
TURNUS: ................................................. DATA: .....................................
Dane Uczestnika:
1. Imię i nazwisko ................................................................................................................
2. Data Urodzenia .................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ..........................................................................................................
4. Numer PESEL...................................................................................................................
5. Telefon kontaktowy...........................................................................................................
III INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Prosimy podać wszelkie niezbędne informacje, które umożliwią jak najlepszą opiekę nad dzieckiem w czasie trwania wakacji. A
przede wszystkim: schorzenia, na które dziecko cierpi, alergie i uczulenia (jeśli tak, to jakie), czy przyjmuje stałe leki, w jakich
dawkach, określić przeciwwskazania do uprawiania sportów ( jeśli tak, to jakich).
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej
opieki w czasie trwania turnusu. Oświadczam również, iż wyrażam zgodę na naukę i doskonalenie jazdy konnej oraz udział
dziecka w innych zajęciach sportowych przewidzianych w programie Ferii Jeździeckich w Agro-Rancho.
Znany jest mi koszt w/w wypoczynku oraz zapoznałem(am) się z podanymi warunkami uczestnictwa.
.............................. ............... ..........................................
.............................
. ............... ..........................................
(miejscowość i data)
(podpis rodziców/opiekunów)