wniosek-tekst-jednolity-po

SPECJALIZACJA I KOMPETENCJE – PROGRAM ROZWOJOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik do Uchwały Nr /2012 Senatu UM w Lublinie
(t.j. Załącznika nr 2 do Regulaminu
zasad i trybu przyznawania stypendiów dla doktorantów w ramach projektu
„Specjalizacja i Kompetencje – Program rozwojowy Uniwersytetu Medycznego w Lublinie”)
Wypełnia doktorant:
...............................................
Lublin, dnia .........................
imię i nazwisko
................
rok studiów
..................
nr legitymacji
nr kontaktowy , e-mail......................................
WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach projektu „SPECJALIZACJA I KOMPETENCJE –
PROGRAM ROZWOJOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE”
Stypendium wyjazdowe albo
Stypendium stacjonarne CZĘŚĆ I
1. Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów
z ostatniego roku akademickiego
(w przypadku doktorantów I roku - średnia
z ostatniego roku studiów na podstawie
suplementu, łącznie z oceną pracy magisterskiej)
………………………
………………………
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
2. Postępy w pracy naukowej i organizacyjnej od początku studiów
a. publikacje doktoranta*
ilość punktów .................
………………………
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
b. czynny udział w kongresach naukowych**
ilość punktów……………
......................................
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
c. wykaz patentów doktoranta
ilość punktów……………
…........................................
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
1
d. organizacja konferencji
/sympozjum/zjazdu naukowego/kursów/
szkoleń w ramach ciągłego szkolenia
lekarzy i farmaceutów ***
ilość punktów ................
………………………………..
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
e. stypendia lub staŜe
ilość punktów …………
………………………………..
pieczątka i podpis
promotora lub kierownika jednostki
f. działalność i członkostwo
w towarzystwach i organizacjach
naukowych
ilość punktów …………
………………………………..
pieczątka i podpis
przedstawiciela organizacji członkowskiej
g. średnia ocen z ostatniego roku studiów
na podstawie suplementu
łącznie z oceną pracy magisterskiej min 4,5 ****
(doktoranci I roku studiów doktoranckich)
ilość punktów …………
………………………………..
pieczątka i podpis
opiekuna naukowego/ promotora
* do wniosku naleŜy dołączyć wydruk z biblioteki a w przypadku publikacji przyjętych do druku zaświadczenie
od edytora lub wydawcy potwierdzone przez promotora/opiekuna naukowego
** do wniosku naleŜy dołączyć kserokopię ksiąŜeczki zjazdowej
*** do wniosku naleŜy dołączyć kserokopię ksiąŜeczki zjazdowej lub zaświadczenie od organizatora potwierdzające
udział w organizacji konferencji/sympozjum/zjazdu/kursów/szkoleń
**** do wniosku naleŜy dołączyć kserokopię suplementu
…………………………………………………………………………………………………………..
Wypełnia Zespół ds. oceny formalnej:
1. Wymagana średnia ocen min. 4,0
Tak Nie 2. Postępy w pracy naukowej i organizacyjnej min. 6 pkt
Tak Nie Wniosek spełnia wymogi formalne
Tak Nie Przekazać do oceny części II
Tak Nie ........................................
pieczątka i podpis Kierownika
ds. programu stypendiów naukowych,
podpisy członków Zespołu
2
CZĘŚĆ II
Wypełnia doktorant:
A. Opis tematyki pracy doktorskiej (max.1/2 strony)
B. Planowany sposób wykorzystania przyznanych środków (max. 25 pkt) (maksymalnie ½ strony) :
3
1) Struktura kosztów planowanych do poniesienia ze środków stypendium
(W poszczególnych kolumnach naleŜy podać wartości liczbowe planowanych wydatków oraz krótki opis,
czego będą dotyczyć te wydatki i jaki jest ich związek z prowadzonymi pracami badawczymi).
Wyszczególnienie wydatków
Wartość
Opis wydatków i uzasadnienie ich
celowości
* W razie potrzeby dodać wiersze
4
C. Innowacyjność badań i praktyczna moŜliwość wykorzystania wyników pracy doktorskiej
1) MoŜliwości badawcze i technologiczne (max. 25 pkt) (maksymalnie 1 strona):
NaleŜy przedstawić:
a) moŜliwości, jakie dają lub mają szanse dać wyniki pracy doktorskiej np. w tworzeniu technologii lub ulepszaniu
istniejących, w opracowaniu nowego produktu lub usługi,
b) moŜliwość prowadzenia badań wspólnie z innym kierunkiem badawczym (opisać zakres wspólnych badań i/lub wspólne
metody),
c) prawdopodobieństwo zaangaŜowania się podmiotów zagranicznych (naleŜy opisać szanse, gdzie konkretnie badania
mogłyby zostać wykorzystane),
d) prawdopodobieństwo zaspokojenia nierozwiązanych potrzeb społeczeństwa.
UWAGA: W przypadku wniosku o stypendium wyjazdowe naleŜy ponadto opisać związek wyjazdu z zakresem
badań prowadzonych przez doktoranta.
5
2) Znaczenie gospodarczo – ekonomiczne (max. 15 pkt) (maksymalnie 1 strona)
NaleŜy przedstawić:
a) w jaki sposób tematyka pracy doktorskiej przyczyni się do rozwoju gospodarczego,
b) stopień zaangaŜowania podmiotów, instytucji zewnętrznych, w szczególności podmiotów gospodarczych w realizacji
pracy doktorskiej,
c) moŜliwość wdroŜenia wyników badań w gospodarce.
6
3) Znaczenie społeczne (max. 20 pkt) (maksymalnie 1 strona)
NaleŜy przedstawić:
a) znaczenie dla zdrowia ludzkiego,
b) znaczenie dla bezpieczeństwa społeczeństwa,
c) wpływ na jakość Ŝycia,
d) wpływ na zdolność tworzenia miejsc pracy.
7
Wypełnia opiekun naukowy/promotor:
D. Opinia opiekuna naukowego/promotora o stanie zaawansowania pracy
....................................................
pieczątka i podpis opiekuna naukowego/promotora
Wypełnia Przewodniczący Komisji:
Łączna ilość punktów z części II ................................
.........................................
pieczątka i podpis Przewodniczącego
Komisji- Kierownika
ds. programu stypendiów naukowych
8
SPECJALIZACJA I KOMPETENCJE – PROGRAM ROZWOJOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA OCENY INDYWIDUALNEJ
CZĘŚCI II WNIOSKU STYPENDIALNEGO
Stypendium wyjazdowe Stypendium stacjonarne Nr rejestracyjny wniosku: ………………………………
Imię i nazwisko doktoranta: ……………………………
Imię i nazwisko oceniającego: ………………………….
1) Planowany sposób wykorzystania przyznanych środków (max. 25 pkt)
Liczba przyznanych punktów: ………pkt
Uzasadnienie oceny:
2) MoŜliwości badawcze i technologiczne (max. 25 pkt)
Liczba przyznanych punktów: ………pkt
Uzasadnienie oceny:
9
3) Znaczenie gospodarczo – ekonomiczne (max. 15 pkt)
Liczba przyznanych punktów: ………pkt
Uzasadnienie oceny:
4) Znaczenie społeczne (max. 20 pkt)
Liczba przyznanych punktów: ………pkt
Uzasadnienie oceny:
Łączna ilość punktów z części II ................................
Oświadczam, Ŝe:
Nie oceniam wniosku, którego jestem autorem ani wniosku doktoranta, którego jestem
opiekunem naukowym lub promotorem.
Nie pozostaję z wnioskodawcą, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, Ŝe moŜe to budzić
uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do nie ujawniania informacji związanych z oceną wniosku oraz do tego,
Ŝe dołoŜę naleŜytej staranności dla zapewnienia, aby informacje dotyczące ocenianego przeze
mnie wniosku nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.
Data, podpis oceniającego
............................................
10