Layout 2

4
PRAKTYKA
Stomatologia
NR 1/2011
26 STYCZNIA
Powtórne leczenie endodontyczne
(1)
Problem reendo jest złożony i wymaga nie tylko dużego doświadczenia, ale również odpowiednich narzędzi niedostępnych
w większości gabinetów. W sytuacjach trudnych najlepszym rozwiązaniem jest skierowanie pacjenta do specjalisty
wybiera ekstrakcję zęba i rehabilitację układu stomatognatycznego za pomocą mostu lub – coraz
częściej – implantu. Jednak jak
pokazuje doświadczenie, najlepszym „implantem” jest własny
ząb i głównym celem staje się jak
najdłuższe zachowanie zdrowego, naturalnego uzębienia.
Lek. dent. Wojciech Kożuch,
prywatna praktyka endodontyczna
w Krakowie, członek PTE
ożliwości, jakie daje nam
współczesna endodoncja,
spowodowały, że powodzenie leczenia zapalenia miazgi
sięga niemalże 100 proc., a zapalenia tkanek okołowierzchołkowych – 70-90 proc. Zdarza się
jednak – podobnie jak w innych
działach medycyny – iż efekt terapeutyczny nie jest zgodny z naszymi i pacjenta oczekiwaniami.
Przyczyny są wielorakie: przeoczone kanały, niedostateczne
oczyszczenie systemu kanałów,
niedokładna obturacja, nieprawidłowa odbudowa tkanek zęba,
uraz zgryzowy i inne. Wielu
stomatologów w takiej sytuacji
M
1
Ujścia kanałów zabezpieczone materiałem
Permaflo Purple (Ultradent).
► przeoczone kanały
► niedokładne ich wypełnienie
► złamane narzędzia lub wkłady
koronowo-korzeniowe blokujące dostęp do okolicy okołowierzchołkowej
► perforacje
► zęby wymagające powtórnego leczenia endodontycznego
zaopatrzone koronami protetycznymi
Leczenie endodontyczne
zębów zaopatrzonych
koronami protetycznymi
Problem leczenia endodontycznego zębów zaopatrzonych koronami protetycznymi nie dotyczy tylko reendo, ale również leczenia
pierwotnego. Szacuje się, że w blisko połowie żywych zębów opracowanych pod korony dochodzi po
pewnym czasie do zapalenia
i martwicy miazgi. Niekiedy proces przebiega bezobjawowo i jest
2
Jednym z warunków prawidłowo
wykonanego leczenia kanałowego
jest znajomość topografii kanałów
korzeniowych. Nie licząc pewnych
anomalii, najczęściej pomijane są
drugie kanały w zębach siecznych
dolnych, drugie i trzecie w zębach
przedtrzonowych, czwarte i następne w zębach trzonowych. Szerokie otwarcie komory zęba, znajomość anatomii zęba oraz powiększenie znacząco zmniejszają
liczbę kanałów pominiętych podczas leczenia (ryc. 5).
W zę bach siecz nych dol nych
drugi kanał znajduje się dojęzyko wo w sto sun ku do ka na łu,
do którego dostęp jest relatywnie
prosty. Dlatego szerokie otwarcie
zęba w kierunku językowo-wargo wym umo żli w ia opra co wa nie
obu (ryc. 6). Po dob na sy tuacja
ist nie je w zę bach przed trzo no wych. Wszystkie mogą mieć więcej niż je den ka nał. W zę bach
dwu ka na ło wych zlo ka li zo wa ne
są one w płaszczyźnie językowo-policzkowej (ryc. 7). Konfiguracja trzykanałowa przypomina zęby trzonowe (ryc. 8). W trzonowcach górnych trzy kanały znajdują się tylko w 30-40 proc. zębów.
Przeoczone kanały
Leczenie endodontyczne przez koronę protetyczną. Metalowy brzeg zaizolowany kompozytem typu flow. Kwas fluorowodorowy z silanem (Ultradent) i opaker
(Angelus).
5
Systemy Metalift i Wamkey.
Drugi kanał w zębie 34.
zniszczyć. Co później robić z takim zębem, zostanie opisane
w dalszej części artykułu.
3
4
7
prawidłowo wykonana lub jest
elementem większej pracy protetycznej. W takiej sytuacji rozwiązaniem jest leczenie przez koronę. Dotyczy to koron na podbudowie metalowej i pełnoceramicznych. Zabieg należy wykonywać
delikatnie, starając się jak najmniej uszkodzić licowanie. Brzegi
korony na podbudowie metalowej
dobrze jest pokryć kompozytem
typu flow, co zapobiega przekłamaniom edometru (ryc. 2). Po
przeprowadzonym leczeniu koronę naprawiamy za pomocą kompozytu. Nakłada się go po uprzednim wytrawieniu ceramiki kwasem fluorowodorowym, pokryciu
jej silanem i bondem. Ciemny
brzeg metalu można zamaskować
opakerem (ryc. 3).
Osobny problem stanowią zęby
pokryte koronami wcześniej odbudowane za pomocą wkładów
koronowo-korzeniowych. Poprzez
otwór w koronie możliwe jest usunięcie wkładów z włókna szklanego, ewentualnie standartowych
wkładów metalowych. Usunięcie
wkładu lanego wymaga usunięcia
korony. Można spróbować zdjąć
koronę bez jej całkowitego zniszczenia, np. za pomocą systemów
Metalift lub Wamkey (tylko korony na podbudowie metalowej)
(ryc. 4). Koronę pełnoceramiczną
niestety trzeba w takiej sytuacji
6
Kanały pominięte podczas leczenia endodontycznego.
8
Trzy kanały w zębie 15.
9
Dwa kanały w dolnym siekaczu.
10
Topografia kanałów korzeniowych
Mapa drogowa.
w zębach trzonowych górnych.
źródło: archiwum prywatne (17)
fot. Piotr Kędzierski
Reendo – skuteczny
sposób na:
diagnozowany przypadkowo podczas badania RTG. Inny problem
stanowią zęby nieprawidłowo
przeleczone lub takie, które po
prawidłowym leczeniu przez dłuższy czas nie były szczelnie zamknięte. Leczenie kanałowe powinno kończyć się zabezpieczeniem
ujść kanałów korzeniowych kompozytem typu flow, gdyż tylko takie postępowanie zabezpiecza
przed mikroprzeciekiem wzdłuż
kanału korzeniowego (ryc. 1). Ząb
niezabezpieczony w ten sposób
po trzech tygodniach uważa się
za zainfekowany i wymagający
rewizji endodontycznej. Innym
problemem są zęby opracowane
pod wkład koronowo-korzeniowy
wykonywany metodą dwuetapową. Opatrunek wykonany z cementu tymczasowego nie chroni
przed reinfekcją, dlatego wskazane jest zabezpieczenie zęba
szczelnym opatrunkiem (glassjonomer, kompozyt) lub rozwiązanie optymalne: wkład wykonany
metodą jednoetapową.
Podejmując powtórne leczenie
endodontyczne zęba pokrytego
koroną protetyczną, należy wziąć
pod uwagę możliwość dalszego jej
użytkowania. Jeżeli korona wymaga wymiany, to najlepiej ją
usunąć, przeprowadzić reendo
i wykonać nową. Problem powstaje, gdy korona jest nowa,
NR 1/2011
W pozostałych występują cztery
i więcej kanałów. Najczęściej pomijany jest kanał MB2, którego
należy szukać w linii łączącej kanały MB i P mniej więcej w 1/3 odległości od kanału MB (ryc. 9).
Pozostałe kanały zlokalizowane
są wzdłuż po wsta łych pod czas
roz wo ju li nii znaj du ją cych się
na dnie komory zęba, zwanych
mapą drogową (ryc. 10). W zębach trzonowych dolnych pomijany jest dodatkowy kanał znajdujący się pomiędzy kanałami ML
i MB. W lokalizacji dodatkowych
kanałów pomocna jest tomografia stożkowa coraz częściej stosowa na w en do don cji (ryc. 11).
Dzięki niej można zdiagnozować
struk tu ry ana to micz ne nie wi doczne na tradycyjnym zdjęciu
RTG lub RVG.
Do poszukiwania ujść wąskich
kanałów służą narzędzia ultradźwiękowe lub specjalne wiertła,
np. Mun ce Di sco ve ry Burs
(MDB) (ryc. 12). Po wierzch nię
zębiny należy dokładnie oczyszczać za pomocą podchlorynu sodowego. Kanałów poszukujemy
wzdłuż li nii ma py dro go wej.
Po zlokalizowaniu kanału wprowadzamy do niego cienki instrument (ISO 6, 8) i wykonując ruchy na prze mien ne, pró bu je my
de li kat nie udro żnić ka nał. In stru men tu NIE WKRĘ CA MY!
Kanał opracowujemy w środowisku podchlorynu sodowego lub
EDTA. Co kilka cykli instrument
wyjmujemy i czyścimy z opiłków.
Po każdym wyjęciu z kanału instru men ty na le ży kon tro lo wać
pod powiększeniem i po stwierdzeniu nawet drobnej deformacji
PRAKTYKA
26 STYCZNIA
wyrzucać. Im częściej wymieniamy in stru men ty, tym więk sza
szansa na prawidłowe opracowanie ka na łu, a za ra zem ni ższe
prawdopodobieństwo jego złamania. Zabiegi należy wykonywać
bardzo delikatnie, aby nie wytworzyć via falsa. Jeżeli kanał
jest zagięty, instrument należy
wygiąć stosownie do zakrzywienia kanału. Po udrożnieniu przepro wa dza my dal szą pro ce du rę
opracowania i wypełnienia.
Do tej grupy zaliczymy zęby z niedopełnionymi kanałami, kanałami wypełnionymi nieprawidłowo
lub wypełnionymi do wierzchołka,
ale z obecnymi zmianami OKW.
Niedopełnione kanały
Niedopełnienie może
wynikać z nieprawidłowego
opracowania kanałów korzeniowych lub nieumiejętnego ich wypełnienia. Częstym problemem
są niedokładnie opracowane
owalne kanały. Na zdjęciach
RTG kanał wydaje się prawidłowo opracowany i wypełniony,
natomiast podczas rewizji leczenia okazuje się, że opracowany
jest tylko środek kanału, a boczne części wypełnione są martwą
miazgą (ryc. 13).
Największy problem w tych
przypadkach stanowi usunięcie
materiałów wypełniających kanał
korzeniowy. Mogą to być: cement,
gutaperka z uszczelniaczami, pasty (np. rezorcynowo-formalinowe, Endometazon), materiały
na bazie żywic (Resilon), Thermafil, srebrne ćwieki.
11
Do usuwania cementu stosuje
się narzędzia rotacyjne i ultradźwiękowe. W szerokich i prostych kanałach można zastosować
wiertła, np. wspomniane wcześniej Munce Discovery Burs.
W kanałach wąskich i zagiętych
zastosowanie znajdują różnego
rodzaju końcówki UD. Odcinek
przywierzchołkowy najbezpieczniej jest opracować pilnikiem zamontowanym na Endo-Chucku
(ryc. 14). Praca musi być wykonywana – jak większość zabiegów
endodontycznych – pod powiększeniem ze względu na niebezpieczeństwo powstania perforacji.
Wygięcie pilnika zgodnie z krzywizną kanału oraz częste i obfite
płukanie umożliwiają usunięcie
całego wypełnienia. Praca niekiedy jest żmudna i długotrwała,
dlatego zawsze należy mieć
na względzie aspekt ekonomiczny
i wybierać wariant leczenia najbardziej korzystny dla pacjenta
zarówno pod względem fachowym, jak i finansowym. W sytuacji gdy kanał jest niedopełniony,
leczenie kanałowe przeprowadzone było jakiś czas temu, ale brak
jest oznak zapalenia tkanek
OKW, powtórne leczenie może
być zaniechane. Dotyczy to
zwłaszcza sytuacji, gdy ostatecznym etapem odbudowy zęba jest
wypełnienie. Można wtedy zlecić
okresowe (co pół roku) wykonywanie kontrolnych zdjęć RTG. Natomiast w sytuacji, gdy planujemy
odbudowę zęba za pomocą uzupełnień protetycznych, wskazane
jest wykonanie reendo.
Do usuwania gutaperki stosuje
się metody mechaniczne, termiczne
12
Stomatologia
i che micz ne. Z przy ko mo ro wej
część kanału korzeniowego można ją usunąć za pomocą gorącego
plug ge ra (Sys tem B, To uch -n -Heat), wierteł Gates-Glidden lub
specjalnie do tego celu przeznaczo nych (D -Ra Ce – FKG Den taire, Mtwo re tre at ment fi les
– VDW). Usu wa nie gu ta per ki
ułatwiają rozpuszczalniki: olejek
eukaliptusowy, chloroform, preparat Guttasolv (Septodont). Rozpuszczoną gutaperkę można odessać z ka na łu mi kros sa kiem,
a do usuwania jej resztek pomocne są miazgociągi. Część wierzchołkową korzenia opracowujemy
narzędziami ręcznymi, które dość
łatwo penetrują przez zmiękczoną gu ta per kę. Pra cę uła twia
i przyspiesza praca kątnicą dwukie run ko wą (np. En do -Express
– EDS) (ryc. 15). Po usunięciu
wy peł nie nia dal sza pro ce du ra
przebiega według standartowego
schematu leczenia.
Za pomocą opisanych narzędzi
rotacyjnych można również usuwać z kanałów pasty, kompozyty
lub nośniki systemu Thermafil.
Usuwanie tych materiałów również ułatwiają rozpuszczalniki. I tak do rozpuszczania materiałów kompozytowych służy Endosolv R (Septodont), a Endometazonu – Endosolv E. Postępowanie jest podobne do tego, jakie zostało opisane w przypadku gutaperki, z tym że do usuwania past
można użyć narzędzi UD. Obfite
i częste płukanie podchlorynem
sodowym dezynfekuje i oczyszcza
kanały, umożliwiając wzrokową
kontrolę przeprowadzanego zabiegu.
13
Pozostaje kwestia usuwania
wypełnienia systemem Thermafil. Za pomocą rozpuszczalnika
należy zmiękczyć gutaperkę otaczającą plastikowy nośnik. Następnie w tak powstałą szczelinę
wkręcić instrument Hedstroema
i całość usunąć za pomocą kleszczyków hemostatycznych. Nośnik
można również spróbować usunąć
za pomocą gorącego pluggera.
Rozgrzane narzędzie wprowadzamy do kanału i po ostudzeniu wyciągamy razem z przyklejonym
nośnikiem (ryc. 16).
Osob ny pro blem sta no wią
srebrne ćwieki używane do wypełniania kanałów. Są one miękkie i w związku z tym łatwo je
uszkodzić podczas pracy w kanale, a to może uniemożliwić ich
usunięcie w całości. W niektórych przypadkach ich usunięcie
nie stanowi problemu, w innych
jest trudne i czasochłonne. Koniec ćwieka należy odsłonić, najlepiej za pomocą instrumentów
UD, można spróbować zmiękczyć
materiał go otaczający (najczęściej Endometazon lub inna pasta), a następnie spróbować wyciągnąć za pomocą kleszczy Steiglitza (ryc. 17). Jeżeli ćwiek został osa dzo ny w ce men cie lub
jest bardzo szczelnie zaklinowany w kanale korzeniowym, jedynym sposobem jest jego usunięcie za pomocą wierteł (np. Munce Discovery Burs) i instrumentów UD.
■
W kolejnej części o wkładach
koronowo-korzeniowych
i złamanych instrumentach
kanał korzeniowy
przed opracowaniem
opracowany kanał
wypełniony kanał
pozostawione resztki miazgi
Tomogram.
14
Munce Discovery Burs oraz różne rodzaje endodontycznych narzędzi
ultradźwiękowych.
Martwa miazga pozostawiona w wypełnionym kanale.
16
17
Endo-chuck.
15
Kątnica Endo-Express.
Nośnik systemu Thermafil usunięty za pomocą instrumentu Hedstroema i gorącego pluggera (według Buchanana).
5
Kleszcze Steiglitza i usunięty srebrny ćwiek.