ANKIETA WSTĘPNA NA POTRZEBY PROJEKTU INSTALACJI

ANKIETA WSTĘPNA NA POTRZEBY PROJEKTU INSTALACJI
ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII DLA MIESZKAŃCÓW GMINY OPATÓW
Termin złożenia ankiety do 15.03.2017. w Urzędzie pok. Nr 1 Punkt Obsługi Interesanta
I. Dane teleadresowe:
Imię i Nazwisko:……………………………………………………..……………….
Adres:…………………………………………………………………..……………..
Nr telefonu:……………………………
Liczba osóbzamieszkujących w budynku………………….
II. Montażem jakiej instalacjiOZE jest Pan / Pani zainteresowany/a na potrzeby
własnego gospodarstwa domowego:
-instalacja solarna do podgrzewania wody użytkowej
-instalacja fotowoltaiczna do wytwarzania energii elektrycznej
-pompa ciepła
III. Dane na potrzeby projektu.
Czy w miejscu inwestycji (budynku) prowadzona jest:
-działalność gospodarcza
-działalność gospodarcza (z wydzielonym licznikiem energii na działalność)
-działalność rolnicza
-działalność rolnicza (z wydzielonym licznikiem energii na działalność)
-nie jest prowadzona działalność gospodarcza ani rolnicza
IV Posiadam prawo do dodatku mieszkaniowego lub energetycznego (odpowiednie
zaznaczyć):
-TAK
-NIE
V.W gospodarstwie domowym zameldowana
o niepełnosprawności (odpowiednie zaznaczyć):
jest
osoba
z
orzeczeniem
-TAK
-NIE
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 t.j.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w ankiecie na potrzebyuzyskania dofinansowania na budowę
instalacji OZE dla mieszkańców.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wstępnej ankiety nie gwarantuje realizacji
inwestycji.
Data: .................................................................................................
(podpis)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 1 w/w ustawy informuje się, że:
1. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Opatów, Urząd Miasta i Gminy w Opatów ul. Plac
Obrońców Pokoju 34, 27 – 500 Opatów.
2.
Dane
osobowe
przetwarzane
będą
na
potrzeby
uzyskania
dofinansowania
na budowę instalacji OZE dla mieszkańców. Udostępniający dane ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania.