iii barbórkowe spotkanie geriatryczne - emc-sa.

III BARBÓRKOWE
SPOTKANIE GERIATRYCZNE
Katowice, 3 grudnia 2016 r.
KARTA REJESTRACJI UCZESTNICTWA
Zgłoszenia przyjmowane są do 25.11.2016. Liczba miejsc ograniczona.
DANE UCZESTNIKA
Uwaga: Kartę rejestracji należy wypełnić odrębnie dla każdego Uczestnika Spotkania
i wysłać pocztą elektroniczną [email protected] lub pocztą tradycyjną na adres Szpital
Geriatryczny im. Jana Pawła II, 40-353 Katowice, ul. Morawa 31 – z dopiskiem „III BSG”.
Proszę zaznaczyć właściwe opcje oraz uzupełnić puste pola DRUKOWANYMI LITERAMI.
[ ] CZŁONEK KLSGwP
[ ] LEKARZ:
[ ] GERIATRA | [ ] GERIATRA W TRAKCIE SPECJALIZACJI | [ ] INTERNISTA, LEK. MEDECYNY RODZINNEJ
[ ] OSOBA ZARZĄDZAJĄCA SZPITALEM | [ ] STUDENT | [ ] PIELĘGNIARKA | [ ] FIZJOTERAPEUTA
[ ] INNA SPECJALIZACJA, JAKA…….
Tytuł naukowy
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
E-mail
Telefon
OPŁATA REJESTRACYJNA
[ ] 150 zł - data przelewu: ………………………..
[ ] BEZPŁATNIE – STUDENT (NALEŻY WYSŁAĆ WYŁĄCZNIE KARTĘ REJESTRACJI)
NUMER KONTA BANKOWEGO: 78 1540 1128 2001 7000 4241 0001 BOŚ BANK
Fundacja Pamięć i Pomoc im. Edmunda Gryglewicza, ul. Bednorza 19, 40-384 Katowice
Prosimy o wpisanie w tytule przelewu imienia i nazwiska uczestnika zjazdu i przesłanie kopii wpłaty:
pocztą tradycyjną na adres Szpital Geriatryczny im Jana Pawła II, 40-353 Katowice, ul. Morawa 31 –
z dopiskiem „Zgłoszenie na BSG” lub pocztą elektroniczną: [email protected]
[ ] Proszę o wystawienie faktury do opłaty za udział w konferencji.
DANE DO FAKTURY
Nazwa Firmy
Adres
NIP
Fundacja Pamięć i Pomoc
im. Dr. Edmunda
Gryglewicza