ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI
Transkrypt
ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI
………………… dnia ………………… (pieczątka Placówki) Nr akt …………………………………………… ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI ………………………………………………………………………………………………… …………… w ……………………………….. prosi o wydanie następujących szczepionek: Nazwa szczepionki DTP – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml Jedn. Ilość miary amp. DTaP Tripacel – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml. amp. DTaP Infanrix – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml. amp. Td – szczepionka tęŜcowo-błonicza inj. 0,5 ml. x 15 amp. op. TT – szczepionka tęŜcowa inj. 0,5 ml. amp. WZW B dla dzieci, Euvax B inj. 0,5 ml. + igły i strzykawki fiol. WZW B dla dzieci, Hepavax Gene inj. 0,5 ml. + igły i strzykawki fiol. WZW B dla dorosłych inj. 1,0 ml + igły i strzykawki fiol. Szczepionka p/odrze, śwince, róŜyczce MMR II + igły i strzykawki fiol. Szczepionka p/odrze, śwince, róŜyczce Priorix amp. Szczepionka p/poliomyelitis OPV (Ŝywa) 10 dawek + kapturki amp. Szczepionka p/poliomyelitis IPV (zabita) 1 dawka amp. BCG – szczepionka p/gruźlicza inj.liof./10 dawek (fiolka) fiol. Szczepionka p/Haemophilus influenze typu B – Act-Hib inj. 1 dawka fiol. Szczepionka p/Haemophilus influenze typu B – Hiberix inj. 1 dawka fiol. Szczepionka p/wściekliźnie inaktywowana inj. 1 dawka fiol. DT – szczepionka błoniczo-tęŜcowa inj. 0,5 ml. amp. Do odbioru upowaŜniony/a …………………………………….. Magazyn wyda Data ………………… ……………………………………. (pieczątka i podpis Kierownika Placówki)