ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI

…………………
dnia …………………
(pieczątka Placówki)
Nr akt ……………………………………………
ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI
…………………………………………………………………………………………………
…………… w ……………………………….. prosi o wydanie następujących szczepionek:
Nazwa szczepionki
DTP – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml
Jedn. Ilość
miary
amp.
DTaP Tripacel – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml.
amp.
DTaP Infanrix – szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa inj. 0,5 ml.
amp.
Td – szczepionka tęŜcowo-błonicza inj. 0,5 ml. x 15 amp.
op.
TT – szczepionka tęŜcowa inj. 0,5 ml.
amp.
WZW B dla dzieci, Euvax B inj. 0,5 ml. + igły i strzykawki
fiol.
WZW B dla dzieci, Hepavax Gene inj. 0,5 ml. + igły i strzykawki
fiol.
WZW B dla dorosłych inj. 1,0 ml + igły i strzykawki
fiol.
Szczepionka p/odrze, śwince, róŜyczce MMR II + igły i strzykawki
fiol.
Szczepionka p/odrze, śwince, róŜyczce Priorix
amp.
Szczepionka p/poliomyelitis OPV (Ŝywa) 10 dawek + kapturki
amp.
Szczepionka p/poliomyelitis IPV (zabita) 1 dawka
amp.
BCG – szczepionka p/gruźlicza inj.liof./10 dawek (fiolka)
fiol.
Szczepionka p/Haemophilus influenze typu B – Act-Hib inj. 1 dawka
fiol.
Szczepionka p/Haemophilus influenze typu B – Hiberix inj. 1 dawka
fiol.
Szczepionka p/wściekliźnie inaktywowana inj. 1 dawka
fiol.
DT – szczepionka błoniczo-tęŜcowa inj. 0,5 ml.
amp.
Do odbioru upowaŜniony/a ……………………………………..
Magazyn wyda
Data …………………
…………………………………….
(pieczątka i podpis Kierownika Placówki)