Nawroty zwężenia tętnic szyjnych po zabiegach

kardiolog.pl
Nawroty zwężenia tętnic szyjnych po
zabiegach stentowania i endarterektomii
Jak dotąd nie ukończono wszystkich badań przeprowadzanych pod kątem porównania efektów
leczenia zwężenia tętnicy szyjnej za pomocą endarterektomii oraz stentowania. W toku wciąż są
dwa duże wieloośrodkowe badania - amerykański CREST oraz europejski ICSS. Oba badają te
dwa sposoby leczenia zarówno bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej, jak i zwężenia z
objawami takimi jak zawał (ang. CVA) i przemijający atak niedokrwienny (ang. TIA). Jednakże
pewne wnioski na temat późnych efektów obu procedur chirurgicznych można wysnuć z
dotychczas opublikowanych badań, np. z badania CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study) - pierwszego wieloośrodkowego badania mającego na celu ocenę
zwężeń tętnic szyjnych po zabiegach zarówno wewnątrznaczyniowych, jak i endarterektomii [1].
Nawrót zwężenia tętnicy szyjnej, czyli jej restenoza w miejscu, które wcześniej objęte zostało
interwencją usuwającą skrzep miażdżycowy, dotyczy takiej tętnicy, której przekrój uległ
zmniejszeniu o ponad 50% (75% powierzchni) w oparciu o kryteria dopplerowskie, czyli przy
maksymalnej prędkości skurczowej poniżej 1.25 m/s lub maksymalnym współczynniku skurczowym
wynoszącym 2.0. [2]. Obecnie badania Doppler USG stały się najpopularniejszą metodą oceny
efektywności tych badań. [3]
Pod kątem oceny przypadków restenozy po endarterektomii został dokonany przez Lattimera i
Burnanda przegląd 55 publikacji. Pod uwagę brano zarówno pacjentów prezentujących symptomy
jak i bezobjawowych, a okres obserwacji wahał się od roku do 9 lat. We wszystkich przypadkach
restenoza była rozumiana jako zwężenie światła tętnicy o ponad 50%. Procent bezobjawowych
pacjentów z restenozą wahał się od 1% do 37%, a dla pacjentów z symptomami mieścił się w
przedziale 0-8% [4]. Według badań, które polegały na przejrzeniu bazy danych Medline ryzyko
powtórnego zwężenia tętnicy szyjnej w pierwszym roku wynosi 10%, w roku następnym 3%, a po
trzech latach 2% [5]. Badania CAVATAS, przeprowadzone na 504 pacjentach, potwierdzają niski
poziom pacjentów z poważnym zwężeniem tętnicy szyjnej lub jej zamknięciu po endarterektomii.
Wynosi on 2,8% pod 1 miesiącu i 5,1% po roku [1].
Wyniki odnośnie endarterektomii mogą się znacznie różnić od siebie w zależności od techniki jakiej
użyto do przeprowadzenia tej operacji. Dyskusja dotyczy sposobu zamknięcia arteriotomii, tak aby
ryzyko nawrotu zwężenia tętnicy było jak najmniejsze. Pod uwagę jest brane proste zszycie tętnicy,
oraz z użyciem łatki żylnej lub teflonowej (PTFE). Badania wykazały, że użycie łatek znacznie
redukuje liczbę incydentów restenozy tętnicy szyjnej. Proste zszycie ma wyższe
prawdopodobieństwo restenozy lub zamknięcia tętnicy (34%) niż łatka teflonowa (2%) lub żylna
(9%)(p < 0.001) [6]. Co ciekawe, zaobserwowano dużą różnicę w prawdopodobieństwie restenozy
po zabiegu endarterektomii z prostym zszyciem w zależności od płci badanych. W badaniu,
któremu poddano 108 osób poziom restenozy po 1 roku dla mężczyzn wynosił 8,5%, a dla kobiet
28,9%, co sugeruje, że wybierając sposób przeprowadzenia operacji pod uwagę powinno brać się
także płeć i kaliber naczyń [7].
Wśród wielu badań porównujących skuteczność obu metod leczenia, niewiele jest wyników
wytrzymałości długoterminowej stentów. Nie wszystkie też badania, jakie zostały przeprowadzone,
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/2
kardiolog.pl
odnoszą się bezpośrednio do nawrotu zwężeń tętnicy. Jednakże, ze wszystkich tych badań można
wywnioskować, że lepszy efekt długoterminowy uzyskują operacje endarterektomii. W niedawno
opublikowanym badaniu EVA-3S przedstawiono dane świadczące o większym ryzyku udaru po
zabiegu stentowania niż endarterektomii (odpowiednio 11,7% vs 6,1%; P=0.02 ) [8]. Podobnie
badania oceniające stan pacjentów jedynie w ciągu pierwszego miesiąca po zabiegu, SPACE,
wykazały wyższość endarterektomii. Według nich u pacjentów po zabiegu stentowania częściej
dochodziło do udaru niedokrwiennego i do śmierci [9]. Samych przypadków stenozy dotyczyły
badania CAVATAS. Według niego w ciągu pierwszego roku u pacjentów leczonych
wewnątrznaczyniowo do zwężenia tętnicy dochodziło w 18,5%, podczas gdy w przypadku
endarterektomii liczba ta wynosi 5,1% (P=0,0001) [1]. Tak duża rozbieżność prawdopodobnie
jednak wynika z faktu, że w badaniu tym stentowanie traktowano łącznie wraz z innymi technikami
angioplastycznymi.
Być może na polepszenie wyników stentowania wpłynie wprowadzenie nowego rodzaju stentów,
które przez miesiąc po ich założeniu uwalniają do światła sirolimus (rapamycynę), działająca
antyproliferacyjnie na mięśnie gładkie naczyń [10]. Pierwsze badania już przedstawiają ich
skuteczność [11].
Rezultaty już opublikowanych badań nie usprawiedliwiają tak szerokiego rozprzestrzenienie się
zabiegu stentowania w odniesieniu do tętnic szyjnych, jak to ma miejsce obecnie, gdyż są one
słabsze niż dla zabiegów chirurgicznej endarterektomii. Pacjenci powinni zostać poinformowani, że
obecnie nie ma odpowiednich danych umożliwiających długoterminowe porównanie obu tych
metod [9]. Endarterektomia tętnic szyjnych jest wciąż zalecanym leczeniem przez europejskie i
północnoamerykańskie wytyczne w celu prewencji udarów u pacjentów z objawami stenozy.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/2