Wolsztyn, dnia - Urząd Miejski w Wolsztynie

Wolsztyn, dnia...............................................
...........................................................................
(imię, nazwisko, nazwa Wnioskodawcy)
...........................................................................
(adres)
...........................................................................
(telefon kontaktowy)
URZĄD MIEJSKI W WOLSZTYNIE
RYNEK 1, 64-200 WOLSZTYN
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE REKLAMY STOJĄCEJ
W PASIE DROGOWYM DROGI GMINNEJ
Zwracam się z prośbą o
wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy stojącej w pasie
drogowym ulicy/drogi gminnej w miejscowości ......................................................................., przy
ul. ........................................................... .
I.
Dane dotyczące zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia reklamy (w przypadku
zaistnienia takiej konieczności):
1. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego**:
- pas zieleni/pobocze drogi/chodnik gruntowy* .......................................... m2,
-
chodnik utwardzony: ............................................ m2.
2. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe odtworzenie pasa drogowego oraz za zapewnienie
bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robót :
.......................................................................................................................................................
adres zamieszkania ......................................................................................................................
seria i numer dowodu osobistego .................................................................................................
wydany przez ................................................................................................................................
3. Czas trwania zajęcia pasa drogowego (czas niezbędny na wykonanie prac budowlanych
związanych z umieszczeniem reklamy) od dnia: ............................... do dnia ...........................,
II. Dane dotyczące reklamy:
1.
Powierzchnia reklamy ................................... m2.
2.
Reklama:
-
jednostronna/dwustronna*.
3.
Termin umieszczenia reklamy w pasie drogowym: od dnia .................................. do dnia
...................................... .
4.
Osoba odpowiedzialna za stan techniczny reklamy ..…..............................................................
adres zamieszkania ......................................................................................................................
seria i numer dowodu osobistego .................................................................................................
wydany przez ................................................................................................................................
UWAGI:
-
W przypadku reklam dwustronnych liczy się łączna powierzchnię za obie strony.
Przy ustalaniu lokalizacji reklamy należy kierować się zasadą bezpieczeństwa ruchu drogowego.
Reklama, która znajduje się w pasie drogowym a mocowana jest poza pasem drogowym, również
podlega opłatom lub winna być usunięta.
Nie należy lokalizować reklam:
1. w obrębie skrzyżowań dróg,
2. w sposób powodujący zasłanianie znaków drogowych,
3. w sposób ograniczający widoczność na łukach drogi,
4. na barierach i tablicach prowadzących,
5. na słupach oświetleniowych.
..........................................................................
(podpis Wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
** teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci drogowej).