Wniosek o wydanie duplikatu biletu

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O NABYCIU BILETU MIESIĘCZNEGO PRZEZ PASAŻERA,
ZASTĘPUJĄCEGO UTRACONY BILET
KASA, KTÓRA WYSTAWIŁA BILET:
MIESIĄC OBOWIĄZYWANIA BILETU:
IMIĘ:
NAZWISKO:
ADRES:
TRASA TAM (Z… DO…):
TRASA POWRÓT (Z… DO…):
NUMER TELEFONU PASAŻERA:
Okoliczności utraty biletu oryginalnego:
Zobowiązuję się do okazania, przy odbieraniu "zaświadczenia", dokumentu, z którym będzie to
"zaświadczenie" obowiązywało. W przypadku zagubienia dokumentu uprawniającego do wydania
biletu ulgowego, zobowiązuję się do wyrobienia duplikatu tego dokumentu przed odebraniem
"zaświadczenia".
…………………………………………
PODPIS PASAŻERA
UWAGA:
ZAŚWIADCZENIE MOŻE BYĆ WYDANE WYŁĄCZNIE PO UZYSKANIU PRZEZ KASĘ ZGODY DYREKTORA P.A. GRYF.