docpobierz
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz
Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych, 91-824 Łódź, ul. Zawiszy Czarnego 22 www.tpn.org.pl Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wykonującego indywidualną opiekę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską- wraz z nr świadczeniodawcy oraz REGON ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Kierujące do (właściwe zakreślić znakiem X.): a. b. c. d. zakładu opiekuńczo-leczniczego mieszkań chronionych (dotyczy mieszkańców miasta Łodzi) hostelu Środowiskowego Domu Samopomocy (dotyczy mieszkańców miasta Łodzi) Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie ................................................................................................................................... PESEL adres zameldowania- ................................................................................................................................................................................... faktyczny adres zamieszkania-………………………………………………………………….............................................................................................. dane osoby w sprawie umówienia terminu przyjęcia ( imię i nazwisko ,telefon)................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................ ubezwłasnowolnienie Tak Nie Jeżeli osoba ubezwłasnowolniona: Imię nazwisko opiekuna prawnego ........................................................................................................................................................... Dane kontaktowe/telefon, mail, adres / ………………………………………………………........................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................ Imię nazwisko osoby /osób dającej/ych faktyczne wsparcie (jeżeli istnieje/ją), kontakt ................................................................................................................................................................................................................................ I. Wywiad 1. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................ 2. Główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................ Strona 1 z 4 Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych, 91-824 Łódź, ul. Zawiszy Czarnego 22 www.tpn.org.pl ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................ Leczenie biologiczne ( nazwy leków, dawki) ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 3. Informacje o hospitalizacjach Ilość hospitalizacji pełno dobowych Termin I hospitalizacji Termin ostatniej hospitalizacji 4. Próby samobójcze Tak Ilość pobytów w oddziałach dziennych Termin I pobytu Termin ostatniego pobytu Nie Jeżeli były próby samobójcze to jakie i kiedy: ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 5. Nadużywanie alkoholu Tak Nie Innych substancji psychoaktywnych Tak Nie jakich? ……………………………………………………………………........................................................... Jeżeli tak to jak często, od jak dawna, kiedy ostatnio, jaki wpływ na zachowanie, leczenie choroby zasadniczej/ współistniejących. ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... II. Badania przedmiotowe: waga.......................................... wzrost................................................... ciepłota............................................. 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe........................................................................................................................................... 2. Układ oddechowy.......................................................................................................................................................................... 3. Układ krążenia: wydolny- niewydolny, ciśnienie krwi...............................tętno/min................................................. 4. Układ trawienia............................................................................................................................................................................... 5. Układ moczowo-płciowy ............................................................................................................................................................ 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi ................................................................................. Strona 2 z 4 Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych, 91-824 Łódź, ul. Zawiszy Czarnego 22 www.tpn.org.pl ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 8. Schorzenia współistniejące: ................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… a. Choroba zakaźna: tak / nie; jeśli tak to jaka? .......................................................................................................................................................................................................... b. Gruźlica: tak / nie; jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym: tak / nie III. Funkcjonowanie w środowisku 1. Wykształcenie……………………………………………………………………….......................................... 2. Zawód wyuczony…………………………………………………………………………................................. 3. Zatrudnienie Tak 4. Nie Przebieg pracy zawodowej: gdzie, jak długo, czy w zawodzie, ostatnie miejsce pracy, (przybliżona) data rozwiązania ostatniej umowy( o pracę, zlec itp.) ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 5. Sytuacja mieszkaniowa /mieszka sam , z rodziną, standard zajmowanego mieszkania, informacje o ewentualnym zadłużeniu, nieuregulowanej sytuacji prawnej/ ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 6. Sytuacja rodzinna /stan cywilny, związki, dzieci, relacje, osoby zależne, obciążenia np. alimentacyjne/: Strona 3 z 4 Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych, 91-824 Łódź, ul. Zawiszy Czarnego 22 www.tpn.org.pl ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona, w chwili badania wymaga/nie wymaga 1 hospitalizacji: ........................................................................................ pieczęć, podpis lekarza, IV. data Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu, albo jej przedstawiciela ustawowego. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie moich danych osobowych w związku z ubieganiem się o przyjęcie do w/w placówki. .......................................................................................... data i podpis osoby kierowanej do placówki lub jej przedstawiciela ustawowego 1 Niepotrzebne skreślić Strona 4 z 4
