karta zgł_ kurs specjalistyczny 2016

Stowarzyszenie Pielęgniarek i Położnych
na Rzecz Rozwoju, Promocji i Doskonalenia Zawodowego
siedziba:18-414 Nowogród, Sławiec ul. Długa 22 woj. podlaskie
Tel./fax. 86 216 27 71
biuro: 18-400 Łomża, ul. Konstytucji 3Maja 2/21
Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego
………………………………………………………………………..……..………….…
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................................
2. Data urodzenia .......................................................................................................................................
3. Miejsce urodzenia ..................................................................................................................................
4. Obywatelstwo ........................................................................................................................................
5. PESEL1 ……………………………………………………………………………………..…….…..
6. Adres do korespondencji -
(kod)
......................................................... .............. .......................
(ulica)
(nr domu)
(nr mieszkania)
…………………..………………..
(miejscowość)
.....................................................
(województwo)
Nr telefonu2 ................................................ adres e-mail 2 ……………….………………………
7. Tytuł zawodowy3
pielęgniarka/pielęgniarz
położna/położny
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza,
położnej/położnego4......................... wydane przez ..................................................................................
(rok wydania)
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
10. Wykształcenie5
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa
licencjat położnictwa
licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa
magister położnictwa
magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora
stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Nazwa i adres miejsca pracy
....................................................................................................................................................................
…………………………............................................................................................................................
12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia
…………………………………………………………………………..……………………..…………
….………………………………………………..………………………………………………………
….…………………………..…………
………………………....…………
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
(dotyczy postaci papierowej)
1
W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe
3
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
4
Niepotrzebne skreślić
5
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.
2
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
........................................................
podpis zgłaszającego
Oświadczenie
Oświadczam, że w dniu rozpoczęcia szkolenia będę posiadał/a aktualną książeczkę zdrowia z wpisem
TSSE oraz wpis/zaświadczenie o przebytym szczepieniu WZW typ B.
........................................................
podpis zgłaszającego
W załączeniu:
1. Ksero prawa wykonywania zawodu.