Czasopismo Medical Guidelines - nr 2 lipiec 2014

wstęp
WYDAWCA
ER Medical
www.ermedical.pl
05-822 Milanówek,
ul. Kazimierzowska 43
tel.: 48 602 767 735
e-mail: [email protected]
REDAKTOR NACZELNY
Prof. Eugeniusz J. Kucharz
PRZYGOTOWANIE DO DRUKU
Agnieszka Zalewska
INFORMACJE DLA AUTORÓW
Redakcja
zaprasza
wszystkich
chętnych autorów do nadsyłania
publikacji. Redakcja zastrzega sobie
prawo do redagowania nadsyłanych
tekstów. Przesłanie materiałów do
redakcji nie oznacza automatycznego
jego zamówienia i wydrukowania.
Redakcja nie zwraca niezamówionych
materiałów.
Copyright 2014 ER Medical.
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Treść pisma nie może być
kopiowana, rozpowszechniana lub
archiwizowana w jakiejkolwiek formie
mechanicznej lub elektronicznej
bez zgody wydawcy. Cytowanie
części artykułów lub ich omówienia
w jakiejkolwiek formie drukowanej lub
elektronicznej bez zgody wydawcy
narusza prawa autorskie ER Medical.
NAKŁAD: 5 000 egz.
Publikacja ta jest przeznaczona
tylko dla osób uprawnionych do
wystawiania recept oraz osób
prowadzących obrót produktami
leczniczymi w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 6 września 2001 r.
– Prawo farmaceutyczne (Dz.U.
Nr 126, poz. 1381, z późn. zmianami
i rozporządzeniami).
Prof. dr hab. n. med.
Eugeniusz j. kucharz
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych i Reumatologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
Dobór leku, wbrew pozorom, jest
zjawiskiem złożonym. Zalecenia
medyczne, zasady terapii są, co jest
zrozumiałe, punktem wyjścia i czynnikiem nadrzędnym. Dla leków,
które są przedstawicielami grupy
farmakologicznej o zbliżonych właściwościach i zwykle jednakowych
wskaźnikach, przy wyborze decydują inne, często słabiej uświadamiane czynniki. Należą do nich różnice
w drodze i sposobie podania, szczególne właściwości, a także preferencje pacjenta, i co wydaje się
szczególnie istotne, doświadczenie
lekarza.
Mimo dostępności znacznej liczby
leków, uważa się, że lekarz najlepiej
posługuje się grupą 30–50 preparatów, które stosuje częściej,
i co do których ma osobiste doświadczenie. Żargonowo określa się,
że są to leki, które lekarz „wyczuwa”.
Opisany aspekt doboru leku ma
duże znaczenie przy dokonywaniu wyboru farmaceutyku z grupy
o znacznej liczebności. Ma to miejsce w przypadku niesteroidowych
leków przeciwzapalnych. Jest ich
stosunkowo dużo, mają różne postacie farmaceutyczne, szeroki zakres zastosowań, dość bogatą literaturę, a co ważne, są odmienne
od siebie.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
należą do preparatów najczęściej
stosowanych i można być przekonanym, że większość lekarzy ma
własne z nimi doświadczenie o charakterze dynamicznym. Stale docierają do nas nowe wyniki różnych zestawień traktujących o skuteczności
i bezpieczeństwie omawianych leków.
Aby wzbogacić
doświadczenie lekarskie,
w
uzupełnieniu do badań
zbiorczych
i metaanaliz,
przedstawiamy
opisy przypadków chorych,
u których stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne,
mając
nadzieję,
że lektura tych opisów nie tylko
wzbogaci doświadczenie własne lekarzy, ale będzie też okazją do dalszej refleksji nad optymalizacją
terapii z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Niesteroidowe
leki
przeciwzapalne
należą
do preparatów
najczęściej
stosowanych
g
lipiec / 2014
1
nasi eksperci
Spis treści
niesteroidowe leki przeciwzapalne w reumatologii
3
Przypadek 1: Młody pacjent z zapaleniem pourazowym stawu kolanowego
3
Przypadek 2: 65-latka z nowotworem jelita grubego i przerzutami do kości
4
Przypadek 3: 50-latka z dną moczanową
5
Przypadek 4: Starszy pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów
wytyczne – nauka i praktyka
6
Aktualne poglądy na stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
w reumatologii
Eugeniusz J. Kucharz, Katarzyna Życińska, Krzysztof J. Filipiak, Maciej Kierzkiewicz
nowości wydawnicze
11
Zasady postępowania dotyczące leczenia NLPZ. Komunikacja reumatolog – pacjent
– lekarz rodzinny
Eugeniusz J. Kucharz, Katarzyna Życińska, Krzysztof J. Filipiak, Maciej Kierzkiewicz,
Maciej Niewada
12 notatki
NASI EKSPERCI:
2
lipiec / 2014
Prof. dr hab. n. med.
katarzyna Życińska
Katedra i Zakład
Medycyny Rodzinnej
z Oddziałem Klinicznym
Chorób Wewnętrznych
i Metabolicznych
WUM
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
Prof. dr hab. n. med.
krzysztof j. filipiak
I Katedra i Klinika Kardiologii
WUM
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
Dr n. med.
maciej kierzkiewicz
Oddział II Wewnętrzny
i Gastroenterologii
Międzyleski Szpital
Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
Dr hab. n. med.
maciej niewada
Katedra Farmakologii
Doświadczalnej i Klinicznej
WUM
ul. Banacha 1b
02-097 Warszawa
niesteroidowe leki przeciwzapalne w reumatologii
niesteroidowe leki
przeciwzapalne
w reumatologii
Przypadek 1: Młody pacjent z zapaleniem
pourazowym stawu kolanowego
OPIS PRZYPADKU
Mężczyzna w wieku 23. lat w trakcie gry w tenisa doznał urazu lewego stawu kolanowego. Początkowo pacjent „leczył
się sam”, odciążając kończynę i unikając ruchu. Jednakże
nasilenie dolegliwości bólowych oraz obrzęk stawu kolanowego spowodowały, że udał się do lekarza pierwszego
kontaktu. Pacjent nie leczył się dotychczas na nic przewlekle,
nie był operowany. Neguje uczulenia. Jest to jego pierwszy
tak poważny uraz w życiu. Ból lewego stawu kolanowego
w skali VAS ocenia na 8.
Badania przedmiotowe
W badaniu przedmiotowym stwierdzono ból i obrzęk lewego
stawu kolanowego oraz ograniczoną jego ruchomość.
Postępowanie
Zlecono RTG oraz USG lewego stawu kolanowego. W RTG nie
stwierdzono złamania struktur kostnych. W USG natomiast
uwidoczniono częściowe zerwanie więzadła pobocznego
piszczelowego lewego w części bliższej, z uszkodzeniem
ok. 10% włókien, więzadło pogrubiałe o obniżonej strukturze,
poza tym struktury torebkowo-więzadłowe w normie, płynu
w jamie stawowej nie stwierdza się, dół podkolanowy bez
zmian.
Chorego skierowano do Poradni Ortopedycznej celem dalszego leczenia, doraźnie zalecając odciążanie kontuzjowanej kończyny, poruszanie się o kulach oraz doustne przyjmowanie ibuprofenu w dawce 3 x 400 mg na dobę,.
Pacjent zgłosił się do Poradni Ortopedycznej po kilku dniach.
Ortopeda, po zbadaniu pacjenta, stwierdził ból, obrzęk i ograniczoną ruchomość lewego stawu kolanowego. Pacjent nie
wymagał leczenia zabiegowego, natomiast konieczne było
wdrożenie postępowania usprawniającego, połączonego
z leczeniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Zalecono
oszczędzanie kończyny, odciążenie jej poprzez poruszanie
się o kulach i w stabilizatorze. Z uwagi na konieczność działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, zlecono diklofenak o przedłużonym uwalnianiu w dawce 100 mg na dobę.
Po czterech tygodniach rehabilitacji i stosowania diklofenaku
obrzęk lewego stawu kolanowego ustąpił, pacjent odzyskał
sprawność ruchową, a dolegliwości bólowe ustały (VAS 1).
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Życińska
Komentarz prof. Eugeniusza J. Kucharza
Wiązadła, powięzie i torebki stawowe są strukturami zło-
żonymi w przeważającej części z włókien kolagenowych.
Są stosunkowo słabo ukrwione. To sprawia, że regeneracja naderwanych wiązadeł przebiega wolno. Dobre unerwienie powoduje bolesność urazów wiązadeł. W leczeniu
takich stanów bólowych wskazane są niesteroidowe leki
przeciwzapalne podawane ogólnie lub miejscowo, jeżeli
pozwalają na to warunki anatomiczne (np. uszkodzenie
torebek stawowych). Nie jest wskazane podanie glikokortykosteroidów, które znoszą dobrze odczyn zapalny,
ale utrudniają gojenie się i proces naprawczy w ścięgnach
oraz innych strukturach włóknistych.
Dobór niesteroidowego leku przeciwzapalnego powinien być zindywidualizowany i uwzględnić dane z charakterystyki produktu leczniczego, wskazując na zalecany czas stosowania leku. Są preparaty, które mogą być
stosowane dłużej, ale też są leki, które nie powinny być
stosowane długotrwale. Nie można zapomnieć o środkach ochronnych (np. inhibitory pompy protonowej) oraz
częstym nadzorze leczenia i właściwej edukacji chorego,
co do zasad leczenia i wykrywania potencjalnych działań niepożądanych. Należy też wspomnieć, że tego typu
urazy są częste i powinno się propagować właściwe postępowanie lecznicze, gdyż istotna część takich urazów
jest „samoleczona” przez chorych.
▇
Przypadek 2: 65-latka z nowotworem
jelita grubego i przerzutami do kości
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka 65-letnia z rakiem jelita grubego i przerzutami
do kości zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu nasilenia dolegliwości bólowych. Chorą poddano paliatywnemu
leczeniu operacyjnemu (zespolenie omijające), a następnie
chemioterapii. W kontrolnym TK stwierdzono ogniska kostne
w talerzu kości biodrowej prawej i w trzonie kości biodrowej
lewej. Od kilku tygodni stosuje plastry z fentanylem 12,5 ug
na godzinę (2,1 mg na plaster). Od kilku dni ból w stawach
biodrowych ocenia na 5 w skali VAS.
Dodatkowo w wywiadzie niedoczynność tarczycy leczona
lewotyroksyną 1 x 75 ug i zaburzenia rytmu kontrolowane
metoprololem 1 x 50 mg. Stan po strumektomii z powodu
dużego wola 10 lat temu. Rodziła 1 x siłami natury. OM 10 lat
temu, wówczas przebyła operację usunięcia macicy z powodu mięśniaków.
Badania przedmiotowe
Chora kachektyczna. Blizny pooperacyjne na skórze szyi
i brzucha. Brzuch miękki, nieznacznie bolesny przy palpacji,
lipiec / 2014
3