Wyprawka szkolna- wniosek o przyznanie dofinansowania

…….…………..…………..,
dnia ….. września 2016 r.
……………………………….…………........
nazwisko i imię wnioskodawcy
……………………………….…………........
adres zamieszkania: ulica i numer
……………………………….…………........
kod pocztowy i miejscowość
……………………………….…………........
numer telefonu
Do Dyrektora
.....................................................................................
.....................................................................................
nazwa szkoły
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA
ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH
Wnioskuję o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych
dla
…………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko ucznia
z klasy
…………................
klasa, do której będzie uczęszczał od 1 września 2016 r.
□ słabowidzącego,
□ niesłyszącego,1
□ słabosłyszącego,1
□ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,1
□ z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym,1
□ z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,1
□ z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,1
□ z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest
1
niepełnosprawność wymieniona powyżej,1
posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b
ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015, poz. 2156 z późn.
zm.)
Rodzaj dofinansowanych podręczników lub materiałów edukacyjnych, z których uczeń
będzie korzystał w roku szkolnym 2016/2017:
□ uczeń będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego dopuszczonych
do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania (nie
będzie korzystał z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego),2
1
2
wskazać rodzaj niepełnosprawności
wskazać formę dofinansowania
□ uczeń
będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia specjalnego
dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty
i wychowania, 2
□ uczeń będzie korzystał z podręczników do kształcenia specjalnego oraz będzie korzystał
z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących
podręcznikami do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez
ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania lub materiałów edukacyjnych.2
W załączeniu składam kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez
publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, o którym mowa w art. 71b ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015, poz. 2156 z późn. zm.)
Oświadczam, że powyższe dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze
stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2016 r.
„Wyprawka szkolna” w formie dofinansowania zakupu podręczników lub materiałów
edukacyjnych na rok szkolny 2016/2017, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015, poz. 2135 z późn . zm.).
………………………………......................
podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik:
1. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.