Pobierz protokół
Transkrypt
Pobierz protokół
1 ZAŁĄCZNIK NR 3 do Regulaminu najmu pojazdu z dnia … … … … … … … r. Protokół zwrotu pojazdu kempingowego ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… zwanym dalej: Przekazującym przekazuje a Jackiem Ciepluchem prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą P.P.H.U. Med.Service Jacek Cieluch, z siedzibą przy ulicy Drzymały 4/1, 49-100 Niemodlin, NIP: 7540333996, REGON: 530962846 zwanym dalej: Przyjmującym przyjmuje pojazd kempingowy marki Elnagh ZEH4 model Baron 73 o numerze rejestracyjnym OPO GL82 Pojazd kempingowy przekazywany jest z następującym wyposażeniem: 1. Samochód „z zewnątrz” czysty □ brudny □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 2. Wnętrze samochodu czyste □ brudne □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 3. Toaleta czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 4. Lodówka z zamrażalnikiem czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 5. Kabina prysznicowa czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 6. Firanki i zasłonki czyste □ brudne □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 2 7. Moskitiery czyste □ Uwagi: sprawne □ 8. Rolety czyste □ Uwagi: sprawne□ brudne □ uszkodzone □ brudne □ uszkodzone □ 9. Bojler ciepłej wody sprawny □ uszkodzony □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 10. Klimatyzacja stacjonarna (230V) sprawna □ uszkodzona □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 11. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 12. Płyny eksploatacyjne - olej silnikowy – stan prawidłowy - płyn chłodniczy – stan prawidłowy - płyn spryskiwacza – stan pełny Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 13. Markiza zewnętrzna sprawna □ uszkodzona □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 14. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 15. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 16. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 17. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 18. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 19. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … 20. … … … … … … … czysta □ brudna □ Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … … Przekazano ….. komplet(y) kluczy (....... sztuk) Dowód rejestracyjny, dowód ubezpieczenia ,zieloną kartę. 3 Inne uwagi do przekazywane go samochodu campingowego. W garażu samochodu znajdują się : - korba do rozkładania markizy zewnętrznej - korba do rozkładania nóżek stabilizacyjnych - najazdy do poziomowania samochodu - boczna ściana do markizy - przednia ściana do markizy - podłoga pod markizę - zestaw naprawczy do opon - gaśnica - trójkąt ostrzegawczy - apteczka - drabinka do łóżka - osłona p/słoneczna na przednią szybę samochodu - przedłużacz (3,2,5) do podłączenia się do sieci 230V W kabinie samochodu znajdują się - kamizelki odblaskowe 4 szt. - pod siedzeniem pasażera znajduje się klucz do kół .lewarek oraz śruba do holowania Pojazd kempingowy przyjęto bez uwag i zastrzeżeń w bardzo dobrym stanie użytkowym. Niemodlin, dnia …………………….. r. Przekazujący Przyjmujący